Anti-inflammatoires non stéroïdiens et pleurésies purulentes : il faut limiter, voire proscrire leur prescription

La revue de la littérature montre que la prise d’AINS est un facteur de risque de complications infectieuses sévères lors des pneumopathies aiguës communautaires de l’enfant et de l’adulte.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) forment une vaste famille de composés hétérogènes mais partageant des propriétés communes tant du point de vue de leurs actions thérapeutiques que de leurs effets indésirables. Certaines spécialités d’ibuprofène, de kétoprofène, de naproxène et de diclofénac ont une indication dans la fièvre et la douleur. L’ibruprofène, qui bénéficie d’une prescription médicale facultative, constitue la deuxième spécialité la plus vendue en ville en 2013 (données ANSM). La plus faible posologie utilisée dans ces indications ne doit pas faire oublier le risque accru d’effets indésirables en cas d’infection bactérienne.
Le rôle favorisant d’une exposition aux AINS dans la survenue de complications infectieuses sévères lors d’infections bactériennes a fait l’objet de plusieurs rapports. Une enquête de pharmacovigilance réalisée en 2002 a conduit à fortement déconseiller l’usage des AINS chez les enfants atteints de varicelle en raison d’une augmentation du risque d’infections bactériennes cutanées et sous-cutanées sévères.12 L’objectif de ce travail est de faire une revue de la littérature des études publiées tentant de déterminer le risque de complications suppuratives liées à la prise d’AINS chez des patients atteints de pneumonie communautaire.

 

Prise d’AINS chez l’enfant atteint de pneumopathie : facteur de risque de développer des complications suppuratives…

Trois grandes études ont été menées dans des populations pédiatriques. Dans une première étude rétrospective, Byington L., et al. (2002) 3 ont observé que l’incidence annuelle des pleurésies purulentes chez les moins de 19 ans dans l’Utah a été multipliée par 5 entre 1993 et 1999. En analyse multivariée, l’âge ≥ 3ans, une durée d’évolution des symptômes ≥ 7 jours, une prise de ceftriaxone ou d’ibuprofène (OR : 4,0 [IC95 2,5-6,5]) avant l’admission étaient des facteurs de risque indépendant de survenue de pleurésie purulente. Dans un second travail, François P., et al. (2010)4 ont comparé les traitements reçus en préadmission d’enfants de moins de 15 ans admis pour une pneumopathie aiguë communautaire avec ou sans complication. Les auteurs ont retrouvé une corrélation entre la prévalence des complications suppuratives et les ventes annuelles d’AINS(r = 0,94 ; p < 0,001). La prise d’ibuprofène était le seul facteur de risque indépendant de survenue de pneumopathie suppurative (OR : 2,57 [IC95 1,51-4,35]. Enfin, dans une étude cas-témoins, Elemraid M.A., et al. (2014) 5 ont déterminé les facteurs de risque de survenue d’une pleurésie purulente. Sur 160 patients de moins de 17 ans hospitalisés pour pneumopathie, 40 (25 %) enfants ont développé un empyème pleural. Bien que les enfants avec empyème aient plus fréquemment pris de l’ibuprofène, ce dernier n’était pas un facteur de risque indépendant de pleurésie purulente (OR : 1,94 [IC97,5 0,80-3,18]). Une des raisons pouvant expliquer ce résultat divergent par rapport aux études précédentes était la forte proportion de pneumopathie virale dans cette cohorte (31 %).

…mais aussi chez l’adulte

Plusieurs travaux similaires ont été menés chez l’adulte. Dans une étude prospective, Voiriot G., et al (2011)6 ont comparé les caractéristiques des patients hospitalisés pour une pneumopathie aiguë communautaire prouvée. Une maladie invasive était définie par la présence d’une bactériémie ou d’un empyème. Sur 90 patients inclus, 32 avaient pris des AINS. Chez ces patients, une maladie invasive (25 % vs 5 %, p =0,014) et les complications pleuropulmonaires (37,5 % vs 7 %, p =0,0009) étaient plus fréquentes. En analyse multivariée, la prise d’AINS était un facteur de risque indépendant de survenue de complications pleuropulmonaires (OR : 8,1 [23-28]). Dans une seconde étude rétrospective, Messika J., et al. (2014)7 ont observé que 20 patients sur 106 hospitalisés avaient reçu un AINS. Les patients exposés aux AINS présentaient plus souvent une complication pleuropulmonaire (OR : 5,75 [1,97-16,76]) et avaient plus souvent besoin d’une assistance ventilatoire non invasive (25 % vs 4,6 %, p = 0,003). La durée d’hospitalisation en unité de soins intensifs et la mortalité étaient similaires dans les deux groupes.

Quelles sont les limites de ces études ?

Parmi tous ces travaux, seule l’étude menée par Voiriot G., et al.5 a été réalisée de manière prospective Le caractère rétrospectif des études détaillées expose à plusieurs biais. Le principal est celui de l’exhaustivité du recueil de prise des anti-inflammatoires réalisé a posteriori.
Enfin, l’autre biais majeur est l’absence de la date exacte du début de la prise d’AINS par rapport aux premiers symptômes de l’infection ou de ses complications. Il s’agit du
biais protopathique. Dans la plupart des études mentionnées, ce biais ne permet pas de conclure définitivement à l’imputabilité de l’ibuprofène dans les complications suppuratives. En revanche, François P., et al. (2010) 4 démontrent que la prise de glucocorticoïdes, de doliprane ou d’aspirine, susceptibles d’être entachés du même
biais, n’est pas associée à la survenue de complications suppuratives.

Au total que retenir ?

Qu’il s’agisse d’une population pédiatrique ou adulte, ces études établissent que la prise d’AINS multiplie de 2 à 8 le risque de survenue de complications suppuratives pulmonaires. Les raisons expliquant ce résultat sont probablement liées à une atténuation de la sévérité des premiers signes de gravité engendrant un retard à la prise en charge efficace, et notamment à la mise en route de l’antibiothérapie. Le médecin et le pharmacien ont donc un rôle majeur à jouer dans l’éducation et la surveillance des patients. Le paracétamol doit être utilisé en première intention en cas de fièvre ; il convient de proscrire la prise d’AINS en cas d’infection respiratoire des voix basses.

Pascale Lainé-Cessac 10
Annie-Pierre Jonville-Béra 11

tableau-vigilance-steroide


Info-Respiration N°136 Décembre  2016

  1. Lesko SM, O’Brien KL, Schwartz B, et al. A. Invasive group A streptococcal infection and nonsteroidal
    antiinflammatory drug use among children with primary varicella. Pediatrics 2001 ; 107 : 1108-15.
  2. Zerr DM, Alexander ER, Duchin JS, et al. A casecontrol study of necrotizing fasciitis during primary varicella. Pediatrics 1999 ; 103 : 83-90.
  3. Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, et al. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema : risk factors and microbiological association. Clin Inf Dis 2002 ; 34 : 434-40.
  4. François P, Desrumaux A, Cans C, et al. Prevalence and risk factors of suppurative complications in children with pneumonia. Acta Pediatrica 2010 ; 99 : 861-6.
  5. Elemraid MA, Thomas MF, Blain AP, et al. Risk factors for the development of pleural empyema in children. Pediatr Pulmonol 2015 ; 50 : 721-6.
  6. Voiriot G, Dury S, Parrot A, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs may affect the presentation and course of community-acquired pneumonia. Chest 2011 ; 139 (2) : 387-94.
  7. Messika J, Sztrymf B, Bertrand F, et al. Risks of antiinflammatory drugs in undiagnosed intensive care
    unit pneumococcal pneumonia : younger and more severely affected patients. J Critical Care 2014 ; 29 : 733-8.
  8. Elemraid MA, Thomas MF, Blain AP, et al. Risk factors for the development of pleural empyema in children. Pediatr Pulmonol 2015 ; 50 : 721-6.
  9. François P, Desrumaux A, Cans C, et al. Prevalence and risk factors of suppurative complications in children with pneumonia. Acta Pediatrica 2010 ; 99 : 861-6.
  10. Centre régional de pharmacovigilance Service de pharmacologie toxicologie, CHU Angers
  11. Centre régional de pharmacovigilance et d’information sur le médicament Centre Val-de-Loire, service de pharmacologie