Reste-t-il une place pour la ventilation non invasive dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique ?

Les patients ayant bénéficié d’une ventilation non invasive (VNI) pour une insuffisance respiratoire aiguë dans le cadre de l’étude de FRAT (NEJM 2015) et de THILLE (Critical Care 2013) ont été analysés a posteriori en fonction de leur statut immunitaire.

Cent trente-sept patients immunocompétents âgés de 62±18 ans sont comparés à 71 patients immunosupprimés âgés de 58±14 ans. Il s’agit d’hommes dans 70 % des cas. Les patients immunosupprimés ont une atteinte respiratoire significativement plus grave (score SAPS II à 35±11 des cas dans le groupe immunocompétent versus 42±17 dans le groupe immunosupprimé, p = 0,001 ; infiltrats bilatéraux dans 75 % des patients immunocompétents versus 94 % des immunosupprimés, p = 0,001). Les paramètres de la VNI sont identiques avec une aide inspiratoire de 9 cmH2O, une PEEP de 5 cmH2O et une FiO2 de 80 %.

Le taux d’échec de la VNI est significativement plus élevé chez les patients immunosupprimés (intubation dans 43 % des cas dans le groupe immunocompétent versus 61 % dans le groupe immunosupprimé, p = 0,02). La mortalité est également supérieure chez les patients immunosupprimés (15 % versus 38 % respectivement, p < 0,001). Soixante-sept pour cent des patients immunosupprimés décèdent après l’intubation. En analyse multivariée, la mortalité est significativement associée au statut immunitaire et au rapport PiO2/FiO2 mais pas à l’échec de la VNI ou au volume courant sous VNI.

Le débat est loin d’être clos pour déterminer quelle est la meilleure thérapeutique à adopter en première intention chez les patients immunosupprimés hospitalisés en réanimation entre oxygénothérapie standard, oxygénothérapie à haut débit, VNI ou intubation précoce.


Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon

D’après le poster A1615 Coudroy R, Poitiers France. Is immunosuppression status a risk factor for non invasive ventilation failure in acute hypoxemic respiratory failure


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