Échec et MAC : enfin de quoi espérer améliorer nos patients porteurs de mycobactéries résistantes au traitement standard…

Deux présentations originales apportent un réel espoir dans la prise en charge des mycobactérioses pulmonaires à M. avium complex (MAC) en échec après un traitement standard.

Une étude de phase II réalisée dans 19 sites d’Amérique du Nord avait montré en 2017 que l’adjonction d’amikacine liposomale nébulisée au traitement standard permettait d’obtenir 32 % de négativation des expectorations à J84 (Olivier K, AJRCCM 2017). L’étape suivante était donc logiquement de passer à un essai international de phase III dont les premiers résultats ont été présentés par David E. Griffith (Tyler, États-Unis). Parmi les 336 patients adultes non mucoviscidosiques inclus dans cette étude, 29 % ont négativé leurs expectorations à 6 mois dans le bras traitement standard + amikacine nébulisée contre seulement 8,9 % dans le bras traitement standard (p < 0,0001). Le profil de tolérance était globalement similaire entre les deux bras, avec tout de même nettement plus de dysphonie, toux et dyspnée durant le premier mois passé sous amikacine nébulisée, s’estompant ensuite.

Par ailleurs, Julie V. Philley (Tyler, États-Unis) a rapporté les résultats d’utilisation de la bédaquilline, nouvel antituberculeux développé principalement dans la tuberculose multirésistante, chez 9 patients atteints de mycobactérioses pulmonaires à MAC résistantes aux macrolides. Cette molécule était ajoutée au traitement habituel et a été donnée durant une moyenne de 15 mois. Parmi les 9 patients traités, 7 ont vu une diminution importante de la charge bacillaire dans leurs expectorations à 6 mois, tandis que 2 ont complètement négativé leurs cultures. Une amélioration des symptômes a été notée chez les 9 patients et peu d’effets indésirables ont été décrits, notamment par rapport à l’intervalle QT. De manière surprenante, les CMI retrouvées dans cette étude étaient extrêmement basses pour la bédaquilline, ce qui a suscité quelques interrogations dans l’assistance. On attend évidemment un peu plus de données sur cette question avant d’envisager un éventuel changement des pratiques actuelles. Mais ces deux nouvelles pistes thérapeutiques apportent de l’espoir pour les années à venir…

François-Xavier Blanc, service de pneumologie, l’institut du thorax, hôpital G. et R. Laënnec, Nantes

D’après la session C96 : advances in the management of pulmonary NTM disease.
E. Griffith, et al. Randomized Phase 3 Trial of Amikacin Liposome Inhalation Suspension (ALIS) for Treatment-Refractory Nontuberculous Mycobacterial (NTM) Lung Disease Caused by Mycobacterium Avium Complex (MAC) in Adult Patients. Am J Respir Crit Care Med 2018 ; 197 : A5915.
Philley, et al. Macrolide Resistant Mycobacterium Avium Complex Lung Disease Treated with Bedaquiline. Am J Respir Crit Care Med 2018 ; 197 : A5917.


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