Exacerbations aiguës de BPCO : rôle du diaphragme dans l’échec de la VNI ?

Les exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (EA-BPCO) représentent l’indication qui bénéficie le mieux d’une prise en charge par ventilation non invasive (VNI) avec un taux de succès variant de 65 à 85 % selon les études et l’expérience des équipes. Les conséquences de la dysfonction diaphragmatique (DD) chez ces patients s’avèrent cependant encore mal appréhendées et son rôle dans l’échec de la VNI peu étudié.

Une étude prospective observationnelle monocentrique a ainsi cherché à évaluer l’impact de la DD, évaluée par ultrasons (échographie) et mesure de la pression transdiaphragmatique (Pdi), sur la prise en charge des EA-BPCO par VNI dans une unité de soins intensifs respiratoires (USIR). À l’admission, la DD était définie en échographie par une variation de l’épaisseur du diaphragme DTdi) inférieure à 20 % pour un volume courant donné, et la Pdi était mesurée après une inspiration maximale (Pdi sniff). Soixante-dix AE-BPCO ont été incluses sur une période de 24 mois, dont près de la moitié souffraient d’une DD. Ces derniers présentaient un risque plus élevé d’échec de la VNI comparativement à ceux sans DD (risque relatif [RR] = 4,9, IC95 % : 2,5-10,2 ; p < 0,001). De plus, la DD était significativement corrélée à la mortalité en USIR (RR = 3,2, IC95 % : 1,4-7,6 ; p 0,014), intra-hospitalière (RR = 3, IC95 % : 1,4-6,7 ; p = 0,009) et à J90 (RR = 1,9, IC95 % : 1,1-3,3 ; p = 0,04), au recours à une trachéotomie (RR = 4,8, IC95 % : 1,1-20,2 ; p = 0,04), à la durée de ventilation mécanique invasive (RR = 1,7, IC95 % : 1,1-3,2 ; p = 0,046) et à la durée de séjour en USIR (RR = 2,4, IC95 % : 1,2-3,9 ; p = 0,03). Les courbes de Kaplan-Meier objectivaient par ailleurs une très nette différence d’échec de la VNI (hazard-ratio [HR] = 5,4, IC95 % : 2,3-12-4 ; p < 0,0001) et de mortalité à J90 (HR = 3,7, IC95 % : 1,4-10,3 ; p = 0,004) entre les patients avec et sans DD. Enfin, la DTdi était significativement corrélée avec la Pdi sniff (rPearson = 0,76 ; p = 0,016) et permettait d’identifier spécifiquement la DD (sensibilité = 100 %, IC95 % : 0,61-1, spécificité = 100 %, IC95 % : 0,44-1 ; p = 0,012).

Ces résultats intéressants suggèrent qu’il est donc possible d’évaluer précocement et efficacement la DD de façon non invasive à l’aide de l’échographie diaphragmatique au cours des AE-BPCO sous VNI. Ils démontrent un rôle potentiellement non négligeable de la DD dans l’échec de la VNI et l’intérêt de la dépister pour juger au mieux du risque d’échec et du devenir chez ces patients. Il n’en reste pas moins qu’une certaine expertise en échographie thoracique, et plus spécifiquement diaphragmatique, s’avère obligatoirement requise pour un tel dépistage.

Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après la communication orale de Tonelli R, et al. Diaphragm impairment and failure of non invasive ventilation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. DIPANIV study. Am J Respir Crit Care Med 2018 ; 197 : A6189. Session D15.


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