Faire de la trachée neuve avec une vieille aorte, c’est possible !

La chirurgie de tumeurs trachéobronchiques proximales peut être contre-indiquée par l’étendue des lésions. Le remplacement des voies aériennes réséquées par l’implantation d’un allogreffon aortique, colonisé par les cellules du patient, est enfin un succès chez l’homme. 

Plusieurs grandes équipes ont proposé des techniques complexes pour remplacer les voies aériennes après résection étendue de la trachée ou de bronches proximales mais, à ce jour, aucune n’avait démontré son efficacité en clinique. Depuis des années, le Pr Emmanuel Martinod (Bobigny), et al. ont développé avec succès en préclinique le concept d’un remplacement des voies aériennes (VA) réséquées par l’implantation d’un allogreffon aortique humain cryopréservé, soutenu par la mise en place transitoire d’une prothèse (stent) par endoscopie afin d’éviter que le greffon et les VA se collabent. 1, 2
Cette matrice ne nécessitant pas de traitement immunosuppresseur malgré l’absence de compatibilité ABO ou HLA avec le patient, est colonisée par les cellules épithéliales respiratoires de celui-ci, recréant des VA, cartilages trachéobronchiques inclus !

Simultanément à sa publication dans le JAMA, 3. il a présenté les résultats d’une cohorte monocentrique, non contrôlée durant 7 ans sur 20 patients (âge moyen : 54,9 ans ; 65 % d’hommes) porteurs de lésions tumorales trachéales ou bronchiques proximales requérant une pneumonectomie. Treize patients sur 20 ont eu une transplantation trachéale (n = 5), bronchique (n = 7) ou carinaire (n = 1). Sept patients n’avaient pas bénéficié de la transplantation soit pour des contre-indications, soit parce qu’ils avaient pu finalement bénéficier d’une résection plus limitée que prévu.

La mortalité globale à 90 jours des 20 patients (objectif principal) était de 5 % (par sepsis chez un patient ayant eu la transplantation carinaire). Chez les 13 patients transplantés, la morbidité à 90 jours (critère secondaire) était de 30,8 %, incluant un œdème laryngé, un œdème pulmonaire aigu, un SDRA et une fibrillation atriale. Il n’y avait pas d’événement indésirable lié directement à la technique chirurgicale. La prothèse a pu être retirée en moyenne 18,2 mois après la chirurgie. Après un suivi médian de 3 ans et 11 mois, 10 des 13 patients (77 %) sont en vie. Sur ces 10 patients, 8 (80 %) respirent normalement après ablation de la prothèse grâce aux VA néoformées. Comme démontré par des photos et vidéos lors de la session, la régénération de l’épithélium respiratoire et la génération de novo de cartilages trachéaux ou bronchiques ont pu être observées chez les patients au niveau du greffon aortique.

En conclusion, il a été démontré la faisabilité chez l’homme de cette technique révolutionnaire de bio-ingénierie. Les résultats très encourageants d’efficacité et de tolérance doivent être confirmés par des essais complémentaires multicentriques afin de vérifier la reproductibilité de la technique par d’autres, mais les perspectives potentielles sont très importantes pour nos patients. Le caractère positif et majeur de cette étude clinique a d’ailleurs été souligné lors de la séance orale et par un éditorial de Valérie Rusch (New-York, États-Unis) dans le même numéro du JAMA. 4.


Arnaud Scherpereel, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU de Lille

D’après la session A2 le 20 mai 2018.

 


Retour au sommaire

 

© iSPLF – Mission ATS – MAI 2018

  1. Martinod E, Zegdi R, Zakine G, et al. A novel approach to tracheal replacement : the use of an aortic graft. J Thorac Cardiovasc Surg 2001 ; 122 (1) : 197-8.
  2. Martinod E. Tracheal replacement with cryopreserved aortic allograft: a « hot topic » in thoracic surgery. Rev Mal Respir 2012 ; 29 (7) : 939-40.
  3. Martinod E, Chouahnia K, Radu DM, et al. Feasibility of bioengineered tracheal and bronchial reconstruction using stented aortic matrices.JAMA (publication en ligne le 20 mai 2018)
  4. Rusch Has Reconstruction of the Central Airways Been Transformed ? From Aorta to Trachea.JAMA (publication en ligne le 20 mai 2018)