Insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique : une nouvelle indication pour l’OHD ?

 

L’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD) s’est récemment développée dans la prise en charge initiale de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique et au cours de la période post-extubation dans les services de réanimation. Plusieurs de ses effets physiologiques (lavage de l’espace mort anatomique, effet pression expiratoire positive modéré, performance de l’humidification, réduction du travail respiratoire) laissent entrevoir un effet potentiellement bénéfique au cours de l’IRA hypercapnique.

Une équipe nord-américaine a réalisé une étude ancillaire d’un essai prospectif multicentrique de non-infériorité ayant randomisé 204 patients admis aux urgences pour IRA entre une forme particulière d’OHD, l’insufflation nasale à haute vélocité utilisant des lunettes nasales de faible calibre (Vapotherm Inc., Exeter, NH, États-Unis) pour augmenter l’effet de wash-out (OHD : 35l/mn, FiO2 = 100 %, température = 35-37°C, n = 104), et la ventilation non invasive (VNI : masque oro-nasal, IPAP = 10 cmH2O, EPAP = 5 cmH2O, FiO2 = 100 %, n = 100).[Doshi P, Whittle JS, Bublewicz M, et al. High-velocity nasalinsufflation in the treatment of respiratory failure: A randomized clinical trial. Ann Emerg Med 2018 ; pii : S0196-0644 (17) 31968-6.]

Le critère de jugement principal était l’échec de la technique défini par le recours à l’intubation et/ou le switch pour l’autre technique dans les 72 heures après l’inclusion. Les critères secondaires portaient sur les paramètres physiologiques et le devenir des patients. Les marges de non-infériorité étaient fixées entre 15 et 20 %.

Dans cette étude post-hoc, les auteurs rapportent spécifiquement les résultats observés chez les 65 patients ayant présenté une IRA hypercapnique, respectivement 34 et 31 dans les groupes OHD et VNI. Le taux d’échec était respectivement de 8/34 (23,5 %) et 8/31 (25,8 %) (NS), soit un taux d’intubation de 5,9 vs 16,1 % (p = 0,24) et un taux de switch de 23,5 vs 12,9 % (p = 0,35). L’effet de l’OHD sur la fréquence respiratoire, le pH et la PaCO2 dans les 4 heures suivant l’initiation du traitement était comparable à la VNI. Les durées de séjour aux urgences, en réanimation et à l’hôpital étaient également retrouvées similaires entre les deux techniques.

Ces données démontrant la non infériorité de l’OHD comparativement à la VNI dans la prise en charge de l’IRA hypercapnique sont d’autant plus importantes qu’elles constituent les premiers résultats cliniques d’envergure dans cette indication. D’autres études randomisées évaluant spécifiquement l’IRA hypercapnique seront nécessaires pour conforter ces données encourageantes et pour situer au mieux la place de l’OHD dans cette indication, seule ou en association à la VNI.


Christophe Girault,  service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après la communication de D. Dodge, et al. High velocity nasal insufflation in hypercapnic respiratory failure : Secondary analysis of a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2018 ; 1957 : A2544. Session A104.


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