Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : évitons les curares en cas de pneumopathie !

 

Les curares font partie de l’arsenal thérapeutique dans l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique évoluée au stade de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Ils permettent d’éviter ou de limiter le risque de lésions pulmonaires induites par la ventilation mécanique invasive, avec un bénéfice potentiel sur la survie lorsqu’ils sont utilisés au cours des 24-48 premières heures de l’évolution d’un SDRA. Néanmoins, les curares ont des effets délétères notamment sur la clairance mucociliaire dont la fonction s’avère essentielle au cours des pneumopathies.

Une étude de cohorte sur la base de données menée d’octobre 2014 à avril 2015 a ainsi comparé les effets des curares sur le devenir de 196 patients atteints de SDRA (rapport PaO2/FiO2 < 300 mmHg) en rapport (n = 125) ou non (n = 71) avec une pneumopathie. Trente-trois patients (26 %) du groupe SDRA avec pneumopathie contre 13 patients (18 %) du groupe sans pneumopathie recevaient des curares. L’odds-ratio pour la mortalité observée associée à l’utilisation de curares était de 3,18 (intervalle de confiance à 95 % : 1,40-7,24 ; p = 0,006) en cas de pneumopathie et de 0,89 (IC95 % : 0,26-3,04 ; p = 0,85) en l’absence de pneumopathie. Après contrôle des données démographiques, des paramètres ventilatoires et des comorbidités par régression logistique, l’odds-ratio ajusté était retrouvé respectivement à 2,77 (IC95 % : 1,05-7 ,30 ; p = 0,04) et 0,75 (IC95 % : 0,12-4,58 ; p = 0,76).

Les curares apparaissent donc susceptibles d’impacter le bénéfice attendu en termes de survie chez les patients selon que l’étiologie du SDRA est en rapport ou non avec une pneumopathie infectieuse. Il n’en reste pas moins que les pneumopathies sont souvent à l’origine des SDRA les plus sévères (rapport PaO2/FiO2 < 100 mmHg) pour lesquels il peut s’avérer difficile de se passer d’une curarisation initiale. Dans l’attente d’études prospectives complémentaires, il convient donc probablement d’être prudent dans le recours aux curares au cours des pneumopathies sévères évoluées au stade de SDRA, tout au moins dans leur durée d’utilisation.


Christophe Girault, hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen

D’après la communication de Ruan S, et al. Neuromuscular blockers in pneumonia and non-pneumonia related hypoxemic respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2017 ; 195 : A1896. Session A54.


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