Mésothéliome pleural malin : faut-il être « SMART » ?

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Selon les recommandations actuelles en France, les patients avec un mésothéliome pleural malin (MPM) doivent bénéficier d’une radiothérapie prophylactique (RTP) des orifices ou cicatrices dans les 6 semaines après une chirurgie ou un geste invasif de la plèvre, pour prévenir l’apparition de nodules tumoraux de perméation liés à la procédure (NTP). Mais la RTP est très controversée, justifiant l’essai britannique « SMART ».

N.A. Maskell a présenté les résultats de cet essai multicentrique incluant 203 patients randomisés (1 : 1) entre surveillance et RTP (3x21Gy) dans les 35 jours après geste pleural invasif. Les sujets étaient surtout PS 0-1 et avec un MPM épithélioïde (70 % cas dans les 2 groupes). Il n’y avait pas de différence significative pour l’incidence de NTP dans les 12 mois post-RTP (1er objectif) entre le groupe RTP vs observation : 9/102 (8,8 %) vs 16/101 (15,8 %) ; p = 0,141. De plus, il n’y avait pas non plus de différence significative pour les critères secondaires (qualité de vie, douleur…). Cependant, l’analyse en sous-groupes montre que les patients avec un MPM épithélioïde, et/surtout ceux bénéficiant d’une chimiothérapie, auraient un bénéfice de la RTP — peut-être d’autant plus que le geste pleural aura été large. Enfin, une deuxième analyse tenant compte uniquement des patients sans déviation au protocole démontre un intérêt significatif de la RTP… Cela incite au moins pour ces sous-groupes, à attendre les résultats de l’autre essai randomisé « PIT » en cours (UK), et les nouvelles recommandations européennes (ERS/ESTS/EACTS/ESTRO) en 2017 pour le MPM avant de mettre définitivement la RTP au placard !


Arnaud Scherpereel

D’après la session B14 — High impact late-breaking clinical trials. A2863 « Surgical and large bore pleural procedures in malignant pleural mesothelioma and radiotherapy trial (SMART Trial) – An RCT evaluating whether prophylactic radiotherapy reduces the incidence of procedure tract metastases.» D’après : NA Maskell, et al. AJRCCM 2016 ; 193 : A2863. — AO Clive, et al. Lancet Oncol 2016 (sous presse)


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