Pleurésie purulente : le chirurgien compte définitivement pour du beurre (ou presque !)

Sans vouloir heurter nos amis chirurgiens thoraciques, cette séance s’est attachée à démontrer une nouvelle fois que la prise en charge de la pathologie pleurale est du ressort essentiellement du pneumologue. Cela est particulièrement vrai pour la pleurésie purulente (PP, ou empyème) comme illustré par une nouvelle étude en cours de publication.

Le traitement de la PP repose sur les antibiotiques, un drainage pleural urgent, associé à des lavages pleuraux répétés au sérum physiologique, et de la kinésithérapie pleurale. Ce traitement permet le plus souvent (80 %) une évolution favorable clinique et biologique (CRP), ainsi que radiologique un peu retardée. Dans le cas contraire ou en cas de pleurésie déjà très cloisonnée, le recours aux fibrinolytiques est conseillé. Depuis l’essai MIST2 (NEJM 2011), l’association de référence est l’administration intrapleurale de tPA puis de DNase qui permettait une diminution du recours à une chirurgie de décortication pleurale et de la durée moyenne de séjour en hospitalisation.

Une validation de cette démarche en prospectif et en routine a été réalisée sur 107 patients ayant nécessité ce traitement de recours pour une PP. Le taux de succès était de 93 % avec une augmentation du volume pleural drainé, une diminution de la PP et de la CRP. Seuls 8 patients devaient être référés au chirurgien. On observe classiquement un liquide pleural d’aspect hémorragique sous ce traitement, mais sans saignement pleural décrit (2 patients ayant eu une transfusion soit 1,8 %) et une augmentation des douleurs chez 21 patients (19 %) bien contrôlées par les médicaments.

En conclusion, aidé par l’échographie pleurale à laquelle il doit absolument s’initier, le pneumologue est bien armé en 2014 pour gérer toutes les situations de PP ou presque !

 

 

 

 


Arnaud Scherpereel d’après la communication d’Y.-C. Gary Lee (Perth, Australie)
Session B3 : Minimizing surgical intervention in pleural disease management.

 

 

 

 

 

 

    


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