Prévention des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique : le Trendelenburg latéral fait mieux que la position demi-assise !

 

La physiopathologie des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) fait principalement intervenir les micro-inhalations des sécrétions oropharyngées colonisées à partir de la flore digestive, alors responsables de pneumopathies favorisées par la gravité et la position des patients dans leur lit. Plusieurs stratégies de prévention ont été proposées, parmi lesquelles la position demi-assise (30-40°) s’avère la moins discutée et donc recommandée. Néanmoins, il n’est pas illégitime de penser que d’autres positions pourraient être plus efficaces pour prévenir les PAVM.

Une étude européenne, prospective multicentrique (18 centres) contrôlée en simple aveugle, a ainsi comparé, sur une période de 5 ans (2010-2015) l’incidence de survenue des PAVM chez 395/2019 patients éligibles, randomisés entre la position latérale (60° avec changement de côté toutes les 6 heures) inclinée (5 à 10° vers le bas) de Trendelenburg (PLT, n =194) et la position demi-assise (PDS, tête surélevée ≥ 30° en permanence sur le dos, n = 201). Bien que l’étude ait été interrompue prématurément à la deuxième analyse intermédiaire en raison d’une faible incidence des PAVM dans le groupe contrôle (PDS), de l’absence de bénéfice sur les critères de jugement secondaires (durée de VM, durées de séjour, mortalité en réanimation, intrahospitalière et à J28) et d’évènements indésirables survenus dans le groupe PLT, l’incidence des PAVM microbiologiquement documentées (lavage broncho-alvéolaire) était retrouvée significativement moindre pour le groupe PLT (1/194, 0,5 %) comparativement au groupe PDS (8/201, 4 %), soit un « risk-ratio » (RR) entre les 2 groupes de 0,13 (IC 95 % : 0,02-1,03 ; p = 0,04). Pour 1 000 jours de VM, cette incidence passait respectivement de 0,88 à 7,19 soit un RR de 0,12 (IC 95 % : 0,01 – 0,91 ; p = 0,02). En tenant compte des risques compétitifs de décès et d’arrêt de la VM, la probabilité de PAVM restait encore inférieure pour le groupe PLT avec un « hazard-ratio » de 0,13 (IC 95 % : 0,02 – 1,00 ; p = 0,05).

La PLT permet donc de réduire significativement l’incidence des PAVM comparativement à la PDS chez les patients intubés-ventilés. Ces résultats intéressants ne doivent pas faire méconnaitre la charge en soins inhérente à la PLT et ses risques liés aux changements de position répétés (désaturations, instabilité hémodynamique, ablations de matériels). Ce bénéfice méritera donc d’être confirmé, notamment chez les patients les plus à risque de PAVM.


Christophe Girault, hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Rouen

D’après  la communication de Li Bassi G, et al. Efficacy of lateral-Trendelenburg vs semi-recumbent body position for the prevention of ventilator-associated pneumonia. The Gravity-VAP trial. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:A2640. Session A95.


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