Réduction de volume chirurgicale : pourquoi tant de haine ?

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À la suite de la publication il y a 20 ans par l’équipe de J. Cooper de son expérience de réduction de volume chirurgicale (RDV) dans l’emphysème pulmonaire, cette technique a fait l’objet d’un enthousiasme extraordinaire pendant quelques années avec pour point culminant l’étude NETT parue en 2003. Cette étude contrôlée de grande ampleur comparant chirurgie et prise en charge standard, chez des patients présentant un emphysème évolué à distribution hétérogène avait montré que sous réserve de respecter certains critères de sélection précis, il était possible d’apporter avec la chirurgie une amélioration de la fonction, de la capacité d’exercice et même de la survie dans certains sous-groupes. Néanmoins à la suite de cette étude dont les résultats ont été mal compris, on a assisté à une raréfaction progressive des indications, liée à un désamour de la technique qui paraît aussi irrationnel que l’engouement initial.

L’équipe de Columbia (New York, États-Unis) a rapporté son expérience rétrospective de la RDV chirurgicale dans l’emphysème lors d’une séance consacrée aux diverses techniques de RDV. Les auteurs ont inclus 91 patients de 2004 à 2014. Ces patients remplissaient les critères d’inclusion édictés par Medicare, et avaient dans tous les cas un emphysème prédominant aux sommets. La procédure chirurgicale était bilatérale dans 89 cas (vidéo-assistée ou par sternotomie médiane dans 88 % et 12 % des cas respectivement). La mortalité à 6 mois a été nulle. La morbidité était essentiellement représentée par les fuites postopératoires avec dans 57 % des cas une durée de fuite supérieure à 7 jours. Parmi les paramètres fonctionnels respiratoires, le gain à 6 mois était de 48 % pour le VEMS ; de 10 % pour la distance parcourue en 6 minutes, de 31 % pour la capacité d’exercice. Le bénéfice observé n’était pas différent selon que le patient avait ou non présenté un bullage prolongé. Il s’agit, bien sûr, d’un travail monocentrique émanant d’une équipe manifestement très entraînée, mais il démontre néanmoins que la RDV chirurgicale conserve une place dans l’arsenal thérapeutique en cas d’emphysème évolué sous réserve d’une sélection stricte des candidats.

 


Hervé MAL

D’après les communications de M. Ginsburg, publication A1149 et de W.A. Bulman, publication A1150 ; session A25 : Hello goodbye, new (and old) approaches to lung volume reduction for emphysema.


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