Réduction de volume par valves dans l’emphysème : dernières nouvelles du front

Au cours des dernières années, plusieurs essais contrôlés ont été menés pour tester le bénéfice apporté par la réduction de volume (RDV) endoscopique par valves, spirales ou injection de vapeur chez les patients emphysémateux. Pour ce qui concerne les valves, il est acquis que cette technique ne s’adresse qu’à des patients sans ventilation collatérale (VC), c’est-à-dire sans communication entre le lobe traité et le lobe adjacent. Une étude contrôlée multicentrique européenne présentée à l’ATS l’an dernier avait démontré le bénéfice fonctionnel apporté par la RDV par valves, mais l’enthousiasme était un peu douché par les effets secondaires notamment le taux élevé (20 %) de pneumothorax (PNO). Une seconde étude multicentrique testant cette RDV par valves a été présentée à l’ATS.

Cette étude appelée LIBERATE est une étude contrôlée multicentrique internationale comparant la RDV par valves au traitement médical standard (TMS), chez des patients avec emphysème hétérogène. Parmi les critères d’inclusion figuraient la nature hétérogène de l’emphysème, un VEMS entre 15 et 45 % th, un VR supérieur ou égal à 175 % th, l’absence de VC évaluée par le système Chartis. Parmi les critères d’exclusion, on notait en particulier des bronchectasies significatives, une fréquence d’exacerbations supérieure ou égale à 2 dans les 12 mois précédents, une PaCO2 supérieure à 50 mmHg. Les patients satisfaisant les critères d’inclusion ont été tirés au sort (randomisation 2 : 1) pour la RDV ou le TMS. La procédure de RDV était unilatérale. Un ajustement de la position des valves était autorisé à 45 j. Il avait été décidé a priori de faire rester les patients cinq nuits à l’hôpital compte tenu du risque potentiel de PNO. Les patients ont été évalués à 45 j, 3 mois, 6 mois et 12 mois. Le critère primaire de jugement était la différence entre les deux groupes sur la proportion de patients ayant un gain de VEMS supérieur ou égal à 15 % à 12 mois. Parmi les critères secondaires de jugement : le gain à 12 mois de VEMS, de score SGRQ, de distance parcourue au TM6 et, bien sûr, les effets secondaires. Le nombre de patients randomisés a été de 190 (RDV n = 128, TMS n = 62). Le VEMS moyen des patients dans chaque groupe était autour de 27 % th.

Au terme des 12 mois de suivi, le taux de patients avec gain de VEMS 15% dans les groupes RDV et TMS était de 47.7% et 16.8%, respectivement Δ: 31%)  Une réduction de volume du lobe traité >350 ml a été observée chez 84% des patients du groupe valves. Le gain de VEMS et la baisse du score SGRQ à 12 mois dans le groupe RDV étaient de 100ml et -8 points, respectivement. Le groupe valves était aussi caractérisé par un gain de distance parcourue au TM6 et une baisse du VR d’environ 500ml. Parmi les effets secondaires dans les 45 premiers jours, on relève un taux de décès de 4 (3.1%) vs 0 * et un taux PNO de 34 (26.6%) vs 0 * dans le groupe valves et dans le groupe TMS, respectivement. A noter que 76% des PNO sont survenus dans les 3 jours suivant la pose de valves.

*p < 0,05

Cette étude importante confirme le bénéfice substantiel que peut apporter la RDV par valves chez les patients emphysémateux. Elle souligne aussi qu’il faut que les patients soient bien informés sur les risques de décès et de PNO associés à ce geste.

 

 

Hervé Mal, service de pneumologie et transplantation pulmonaire, hôpital Bichat, Paris

D’après la communication de GJ Criner, et al. Effectiveness of the Zephyr endobronchial valve (EBV) in patients with severe emphysema : clinical outcome from LIBERATE, a multicenter RCT. Am Respir Crit Care Med 2018 ; 197 : A7752. Session C24


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