Syndrome de détresse respiratoire aigu : chou blanc pour l’Ecmo !

Le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), forme la plus sévère de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA), reste grevé d’une mortalité élevée de l’ordre de 40 à 60 % selon les études et la gravité des patients.1 L’assistance respiratoire extracorporelle ou Ecmo veinoveineuse (Ecmo-VV) constituait jusqu’à maintenant une option thérapeutique de recours, notamment depuis l’épidémie de SRAS en 2009.

Les résultats tant attendus de l’étude EOLIA ont été présentés à l’ATS 2018 lors d’une des fameuses sessions des éditeurs du NEJM et du JAMA, et seront publiés de façon concomitante cette semaine dans le NEJM. Rappelons que cette étude prospective randomisée multicentrique internationale, initiée en 2011, a comparé le recours précoce (ventilation mécanique < 7 jours) à l’Ecmo-VV au traitement ventilatoire standard (ventilation protectrice, décubitus ventral [DV]) chez des patients en SDRA sévère après optimisation ventilatoire (FiO2 ≥ 80 %, Vt = 6 ml/kg de poids idéal, PEP externe ≥ 10 cmH2O). L’étude a dû être interrompue pour futilité après la quatrième analyse intermédiaire et après avoir inclus 249 patients (124 dans le bras Ecmo versus 125 dans le bras contrôle) sur les 331 patients prévus initialement en estimant la mortalité à 60 jours, critère principal de jugement, à 60 % dans le groupe contrôle contre 40 % dans le groupe Ecmo. Les patients étaient comparables à la randomisation en termes de gravité clinique, sévérité de l’hypoxémie et thérapeutiques adjuvantes utilisées (curares, DV, manœuvres de recrutement, NO, corticoïdes). Trente-cinq patients (28 %) ont bénéficié d’une Ecmo de sauvetage dans le groupe contrôle. La mortalité à J60 était de 35 % pour le groupe Ecmo contre 46 % pour le groupe contrôle (p = 0,087), soit une probabilité de survie en faveur de l’Ecmo, mais de façon non significative (hazard ratio : 0,70, IC95 % : 0,47-1,04 ; p = 0,074). La mortalité en cas d’Ecmo de sauvetage dans le groupe contrôle atteignait 57 %. En définissant l’échec du traitement par le décès et/ou le recours à l’Ecmo de sauvetage pour le groupe contrôle, les résultats à J60 étaient de 35 % versus 57 % (p < 0,001) avec une probabilité d’échec supérieur pour le groupe contrôle (hazard ratio : 0,48, IC95 % : 034-0,70 ; p < 0,001). Parmi les complications rapportées, les hémorragies (46 % versus 28 %) et la thrombopénie sévère (27 % versus 16 %) étaient significativement plus fréquentes dans le groupe Ecmo, avec également pour ce dernier, 14 % d’infections de canules, 6 % d’hématomes sur canules, et 5 % d’hémolyse intravasculaire.

Il s’agit donc d’une étude négative sur le plan scientifique, en défaveur du recours à l’Ecmo précoce comparativement au traitement ventilatoire optimisé chez des patients atteints de SDRA particulièrement sévère. Il faut cependant féliciter les auteurs d’avoir mené une telle étude multicentrique, très compliquée dans sa mise en œuvre sur le plan technique et logistique, laquelle a probablement souffert, après son initiation, de l’avènement du recours au DV dans la prise en charge du SDRA sévère (rapport PaO2/FiO2 < 150 mmHg). Cette étude a néanmoins le mérite d’apporter une réponse objective quant à la place de l’Ecmo-VV dans la prise en charge du SDRA sévère, et, malgré ces résultats décevants, il est probable que celle-ci restera considérée par les cliniciens comme une stratégie de dernier recours pour les formes les plus sévères de SDRA.

 


Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après la communication orale de A. Combes (Paris, France), session A84.


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© iSPLF – Mission ATS – MAI 2018

  1. Bellani G, et al. Epidemiology, patterns of care, and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries. JAMA 2016 ; 315 : 788-800.