bpco

A l’état stable, la réserve contractile du diaphragme (RCD) évaluée à l’aide de l’échographie fournit une évaluation du rapport demande/capacité imposé aux muscles respiratoires et est liée à la sévérité de l’obstruction bronchique et aux symptômes respiratoires ¹. Dans cette communication, les auteurs ont effectué des mesures en série de la RCD chez des patients atteints de BPCO au cours d’un épisode d’exacerbation aiguë afin d’évaluer si elle pouvait servir de marqueur de la gravité clinique et/ou d’outil pronostique pour identifier les réadmissions précoces.

Les patients en exacerbation ont été recrutés prospectivement au service des urgences. La RCD a été définie comme suit : 100*[1-(épaisseur du diaphragme à la fin de l’inspiration / épaisseur du diaphragme à l’inspiration maximale)] et a été mesurée à trois moments distincts : dans les 24 heures suivant l’admission, le jour de la sortie de l’hôpital et 4 à 6 semaines après la sortie, pour obtenir une valeur de base stable. La variation de la valeur de la RCD entre l’admission et la sortie a été appelée ΔRCD. Les valeurs de RCD à l’admission ont été comparées à un score classifiant l’urgence d’un patient (score national d’alerte précoce NEWS). La performance du ΔRCD et de la RCD à la sortie a été testée en tant que marqueur de réadmissions précoces (définies comme la nécessité d’une réadmission à l’hôpital pour des symptômes d’exacerbation dans les 30 jours suivant la sortie de l’hôpital).

48 patients ont été inclus. Ils avaient en moyenne 71 ans (±8 ans), un VEMS à 40% (±15) et un CAT 27±8. Sept d’entre eux (15%) ont eu une réadmission précoce après la sortie et 2 (4%) sont décédés pendant l’hospitalisation. Les valeurs moyennes de RCD ont significativement augmenté de l’admission à la sortie (39±15 vs 53±18 %, p<0.001) et de la sortie à l’état basal (53±18 vs 66±31, p=0.02). Les patients décédés pendant l’hospitalisation avaient des valeurs de RCD significativement plus basses à l’admission (6±1 vs 40±14 pour cent, 0.001). Le ΔRCD moyen pendant l’hospitalisation était de 14±8%. La RCD à la sortie et le ΔRCD prédisaient les réadmissions précoces [0,94 (95%CI 0,85-1,00), p<0,001 et 0,74 (95%CI 0,55-0,93), p=0,04, respectivement], mais la RCD à la sortie était plus performante que le ΔRCD, le VEMS et le score NEWS (tous ayant un p<0,05).

En conclusion, la variation de la RCD pendant l’hospitalisation et sa valeur absolue au moment de la sortie de l’hôpital sont liées au risque de réadmission précoce. La RCD pourrait s’avérer un outil utile et simple pour identifier les patients à risque de réadmission dans une équipe ayant la maitrise de cette technique. D’autres études sont cependant nécessaires pour évaluer l’impact des valeurs de la RCD sur la prise de décision clinique.

Laurent Boyer, Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles, Hôpital Henri-Mondor, 51 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, Creteil

D’après la communication de Valin-Thorburn A et al. : Longitudinal assessment of ultrasound-derived diaphragm contractile reserve in acute exacerbations of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207:A6591 (session D97).

Le VEMS en début d’âge adulte est un facteur prédictif de développement de BPCO. Son déclin accéléré augmente le risque de développer une BPCO. Cependant, certains fumeurs jeunes ont un VEMS faible alors même qu’ils ne présentent pas de trouble ventilatoire obstructif. La question posée est de savoir si ces patients vont développer une BPCO et ses comorbidités plus fréquemment que ceux qui ont un VEMS élevé.

Parmi les 2 400 participants de la Lovelace Smokers Cohort (LSC), 843 sujets âgés de 40 à 60 ans (pas si jeune !) dont le VEMS/CVF post-bronchodilatateur était supérieur à 0,7 et ayant eu plus de deux visites, ont été sélectionnés. Ils ont été regroupés en trois groupes : VEMS élevé (> 99 %), VEMS intermédiaire (99-86%) et VEMS bas (<86%).  Les groupes à haut et bas VEMS ont été comparés. Outre la fonction pulmonaire, la mortalité toutes causes confondues et les comorbidités ont été étudiées.

 Au départ, les haut VEMS et les bas VEMS avaient un âge similaire (49 et 51 ans), avec respectivement 78 % et 86 % de femmes, 16 % et 20 % de fumeurs actifs (32 et 37 paquets-années) et un IMC similaire (28 et 30 kg/m2). Toutes les comorbidités étaient similaires dans les deux groupes. Au cours du suivi, la mortalité était plus importante dans le groupe bas VEMS (45/288, 15,6%) par rapport au groupe haut VEMS (18/279, 6,5%). Le déclin du VEMS était plus important chez les fumeurs à bas VEMS par rapport aux autres (32 versus 18 ml/an). Les sujets à bas VEMS par rapport à ceux à haut VEMS avaient une incidence accrue de BPCO, de maladies respiratoires, de diabètes et d’HTA. 

Pour renforcer ces données chez les fumeurs sans trouble ventilatoire obstructif, une deuxième communication montrait, en partant des données de la cohorte COPDGene que les exacerbations chez les fumeurs sans BPCO (actifs ou sevrés) entraînaient un déclin de la fonction pulmonaire et une progression vers la BPCO. Les exacerbations respiratoires prédisaient la mortalité sans qu’il soit nécessaire de passer d’abord par la survenue d’une BPCO, sous réserve d’une définition des exacerbations peu précise.

Ainsi, chez les fumeurs âgés de 40 à 60 ans, la mesure de la fonction pulmonaire par spirométrie à un jeune âge peut prédire l’état de santé respiratoire et général futur. La spirométrie est donc utile chez ces patients, et il faut l’analyser attentivement même si le VEMS/CV est dans les limites de la normale. Ces fumeurs sans trouble ventilatoire obstructif sont à repérer quand ils font des exacerbations, car ils sont à risque de développer une BPCO.

Laurent Boyer, Service de Physiologie-Explorations Fonctionnelles, Hôpital Henri-Mondor, 51 Avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, Creteil

D’après les communications de :
Tesfaigzi.Y et al. : The Fev1 as a predictor of future health in young non-obstructed smokers. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207:A4200 (session B94).
Fortis S et al.: Respiratory exacerbations and lung function decline in people with normal spirometry and smoking exposure. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207:A4202 (session B94).

La bronchite chronique (BC) définie par une toux productive persistante, résulte d’une inflammation des voies aériennes responsable d’une hyperplasie des cellules productrices de mucus au niveau de l’épithélium des voies aériennes et de la sous muqueuse. La rhéoplastie bronchique (BR) (RheOx®) réalise une ablation de l’épithélium des voies aériennes et de la sous muqueuse au moyen d’un champ électrique pulsé, sans recours à la chaleur. Cette technique a montré sa capacité à réduire significativement l’hyperplasie des cellules caliciformes (GCH) et pourrait aussi réduire les marqueurs l’inflammation voies aériennes ¹. Des données complémentaires ont été présentées par A. Valipour au cours d’une session d’affiches.

Trente patients avec BC ont eu de façon séquentielle une rhéoplastie bronchique bilatérale. Des cryobiopsies bronchiques ont été réalisées au niveau du tronc intermédiaire et au niveau du lobe inférieur gauche avant traitement et 3 mois après la seconde procédure. Les prélèvements ont été analysés par un anatomo-pathologiste indépendant avec évaluation semi-quantitative de la GCH et de la présence dans la sous-muqueuse d’éosinophiles et de lymphocytes/plasmocytes en utilisant une échelle en 4-points (Table 1). A l’état de base, les biopsies étaient évaluables dans 58 poumons/60. Le GCH score moyen avant traitement était de 1.47±0.90 avec 85% (49/58) des biopsies montrant un score GCH élevé, défini comme un score > 1. Les scores moyens d’éosinophiles et de lymphocytes à l’état de base étaient de 0.52±0.74 et 0.74±0.76, respectivement. Les éosinophiles étaient présents avec un score élevé chez 18 patients. Une tendance vers une corrélation positive entre le score GCH à l’état de base et le COPD Assessment Test (CAT) (r=0.327, p=0.08) et le St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) (r=0.32, p=0.102) a été trouvée. Dans 54 poumons avec biopsies évaluables avant et après traitement, la baisse par rapport aux valeurs de base des scores GCH et éosinophiles étaient de -0.57±0.94 (p<0.001) et de -0.29±0.90 (p=0.02), respectivement. Aucune modification significative du score de lymphocytes n’a été observée. Chez presque tous les patients (16/ 17) avec score élevé d’éosinophiles à l’état de base évaluables après traitement, le score biopsique s’est amélioré ≥1 point après la procédure et 11/17 patients n’avaient plus d’éosinophiles présents dans leurs biopsies post-traitement.  Les patients avec une amélioration du score éosinophile avaient une probabilité de réponse symptomatique > 4 points au CAT, score 1.75 fois plus élevé (95% CI 0.48 to 6.35). En conclusion, l’ablation non thermique de l’épithélium des voies aériennes basses au moyen d’un champ électrique pulsé permet une réduction statistiquement significative de l’hyperplasie des cellules caliciformes et du score éosinophile, sous-tendant le mécanisme d’action de la rhéoplastie. La diminution de ces scores anatomo-pathologiques après rhéoplastie semble associée à une amélioration de la qualité de vie des patients avec BC. Ces données sont encore préliminaires mais il semble s’agir d’une voie prometteuse pour améliorer la prise en charge des patients avec BC.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, 46 rue Henri Huchard, Paris

D’après la communication de Valipour A. et al. Bronchial rheoplasty reduces goblet cell hyperplasia and airway inflammation in patients with chronic bronchitis. Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A4538 (Session C22)

L’alpha-1 antitrypsine (AAT) est un inhibiteur physiologique d’un certain nombre de protéases au premier rang desquelles figure l’élastase du neutrophile (NE). Chez les patients atteints de déficit profond en AAT, l’utilisation par voie orale d’un inhibiteur de NE est donc une piste thérapeutique potentielle. Cette approche a été testée dans une étude contrôlée multicentrique de phase 2, en double aveugle, appelée ASTRAEUS dont l’investigateur principal est Robert Stockley (Birmingham, GB), un des pionniers de la recherche sur le DAAT.

Les auteurs ont utilisé l’alvelestat, inhibiteur sélectif de la NE utilisable par voie orale, ayant une affinité pour la NE similaire à celle de l’AAT. La pénétration de la molécule dans le poumon est bonne, elle est résistante à l’oxydation et le profil de tolérance testé dans plusieurs indications sur plus de 1000 patients est bon. L’inhibiteur a été comparé à un placebo chez 98 patients avec déficit profond en AAT, porteurs d’emphysème et avec un VEMS > 20% th, ne recevant pas de substitution. Les patients ont été tirés au sort pour recevoir alvelestat 120 mg x2/j (n=22), alvelestat 240mg x2/j n=40 ou placebo x2/j (n=36) pendant 12 semaines. Les critères de jugement principaux ont été l’évolution à 12 semaines du taux sanguin de Aa-Val³⁶⁸ (reflet de l’effet de la NE sur le fibrinogène), du taux plasmatique de desmosine/isodesmosine (marqueur de la dégradation de l’élastine), et de l’activité sanguine de NE. Les critères de jugement secondaires étaient la tolérance, la pharmacocinétique, l’effet sur la spirométrie, la qualité de vie (SGRQ), la survenue d’exacerbations. Les patients étaient tous de génotype ZZ, leur âge moyen était autour de 55 ans et leur VEMS autour de 60%. Parmi les 98 patients inclus, seuls 66 ont complété l’étude à 12 semaines, les motifs de sortie d’étude étant principalement l’épidémie de COVID 19 et à un moindre degré la survenue de céphalées. Par rapport aux valeurs de base, le pourcentage de baisse d’activité NE dans le sang a été de 18% dans le groupe placebo. Une baisse significativement plus élevée par rapport au groupe placebo a été observée dans les groupes alvelestat (-83.5% dans le groupe 120 mg, p=0.001 et -93.3% dans le groupe 240 mg, p<0.001). Pour ce qui concerne l’évolution du Aa-Val³⁶⁸ et de la desmosine, une baisse significative par rapport au groupe placebo n’a été observée que dans le groupe alvelestat 240 mg (-22.7% et -13.2%, respectivement). Le traitement par alvelestat n’avait pas d’impact à 12 semaines sur la fonction respiratoire, ce qui n’est pas étonnant. Une analyse post hoc dont les résultats ont été présentés sous forme d’affiche par J. Parkin a montré une association entre l’amélioration de la qualité de vie (SGRQ) et la réduction de Aa-Val³⁶⁸ et de desmosine dans le sang. Les données suggèrent une bonne tolérance, les céphalées observées chez certains patients pouvant, d’après R Stockley, être prévenues par une augmentation progressive des doses. L’effet observé de l’avelestat sur les 2 biomarqueurs sanguins est similaire à celui observé dans les études contrôlées de substitution IV en AAT vs placebo, ce qui doit conduire à mener un essai de phase 3 pour tester la pertinence de cette voie dans la prise en charge du déficit profond en AAT.

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, 46 rue Henri Huchard, Paris

D’après les communications de :
Stockley R. et al. Alvelestat, an oral neutrophil elastase inhibitor in alpha-1 antitrypsin deficiency (AATD): results of a phase II trial. Am J Respir Crit Care 2023: 207: A4493 (session C15)
Parkin J. et al. Analysis from phase II clinical trial, alvelestat, NE (Neutrophil Elastase) inhibitor in AATD-LD: correlation between biomarker response (desmosine and Aa-val360) and clinical outcome (SGRQ). Am J Respir Crit Care Med 2023; 207: A2844 (session B22)