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Depuis plus de 35 ans, l’exacerbation aiguë (EA) de BPCO est définie par une majoration des symptômes respiratoires dont la toux, la dyspnée, l’abondance et la purulence des expectorations 1. Cette définition évolue et le GOLD 2022 retient une « aggravation de la symptomatologie respiratoire nécessitant l’ajout d’un traitement supplémentaire » 2 Par ailleurs, la sévérité de l’exacerbation est estimée par le recours aux soins et la consommation de traitement : elle est considérée comme « légère » si elle nécessite la prise de bronchodilatateurs de courte durée d’action seuls, « modérée » si une corticothérapie orale et/ou une antibiothérapie sont nécessaires et « sévère » si elle conduit à une hospitalisation. Cependant, ces définitions sont basées sur des critères diagnostiques subjectifs, peu spécifiques de la BPCO, et la sévérité de l’évènement n’est évaluée qu’à postériori en fonction la prise en charge.
Dans l’étude présentée ce jour et ayant fait l’objet d’une publication 3 , 17 experts de 8 pays différents ont passé en revue 80 items afin de proposer une nouvelle définition et classification des exacerbations de BPCO. La définition retenue est celle d’une « majoration de la dyspnée, toux ou expectorations inférieure ou égale à 14 jours causée par une infection, la pollution ou un autre agent irritant qui peut être accompagnée de tachypnée et tachycardie et qui est fréquemment associée à une majoration du syndrome inflammatoire local et systémique ». Les experts soulignent la nécessité de prendre en compte l’insuffisance cardiaque, la pneumonie et l’embolie pulmonaire comme diagnostics alternatifs ou co-existants des exacerbations.
Ils soulignent également qu’avec la définition actuelle, la variabilité régionale de l’accès aux soins peut conduire à une mauvaise classification de la sévérité de l’exacerbation. Or, les exacerbations modérées à sévères sont souvent le critère de jugement principal utilisé dans les essais contrôlés randomisés, ce qui souligne l’importance d’une définition plus précise. Ces experts ont donc proposé d’utiliser 6 critères objectifs : dyspnée [échelle visuelle analogique de 0 à 10, < 5 (EA légère) vs > ou = 5 (EA modérée)], saturation en oxygène (> ou = 92% ou variation < ou = 3% (EA légère) vs < 92% ou variation > 3% (EA modérée)], fréquence respiratoire [<24/min (EA légère) vs > ou = 24/min (EA modérée)], fréquence cardiaque [<95 bpm (EA légère) vs > ou = 95 bpm (EA modérée)], CRP [< 10 mg/L (EA légère) vs > ou = 10 mg/L (EA modérée)] et, dans certains cas, les gaz du sang (PO2 < 60 mmHg, PCO2 > 45 mmHg sans acidose (EA modérée) vs pH < 7,35 et PCO2 > 45 mmHg (EA sévère)]. Trois critères sont nécessaires pour définir une exacerbation modérée. Le critère d’acidose respiratoire non compensée est suffisant pour classer une EA comme « sévère ». A noter que la toux et la majoration de l’abondance et de la purulence des expectorations restent dans la définition mais ne sont pas pris en compte dans l’évaluation de la sévérité étant donné l’absence de critère d’évaluation objectif.
Cette définition actualisée se baserait donc sur des éléments cliniques et biologiques objectifs permettant une homogénéisation diagnostique. Elle nécessite cependant une validation prospective avant utilisation en pratique courante.
Marina Guecamburu, Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux, Bordeaux Service des Maladies Respiratoires, CHU Bordeaux
D’après la session : B1-Clinical Year In Review 2. BD.Hobbs (Boston)
Vers une nouvelle définition des exacerbations de BPCO ? Lire la suite »
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La dyspnée peut être à l’origine d’un handicap respiratoire sévère chez les patients porteurs d’une bronchopneumopathie chronique sévère (BPCO). Les opiacés sont actuellement la seule option pharmacologique susceptible de soulager ce symptôme. Pourtant, la prescription de morphine dans ce cadre reste rare. La faute à qui ?
A l’occasion d’une session « Clinical Year in Review », A. Iyer a présenté les résultats d’un nouvel essai randomisé contrôlé contre placebo (1). Cette étude confirme l’efficacité et la sécurité d’emploi de la morphine à faible dose (10 mg par jour, en utilisant une forme à libération prolongée, pendant 4 semaines) chez 111 patients BPCO (âge moyen : 65,4 ans, VEMS moyen : 38%, PaCO2 moyenne : 40,4 mmHg).
Quatre cent soixante-quatre patients BPCO avec une dyspnée sévère (mMRC entre 2 et 4) malgré un traitement inhalé maximal et la réalisation d’une réhabilitation respiratoire étaient éligibles dont seulement 54 ont refusés de participer car ils avaient peur des effets indésirables de la morphine. Parmi les 124 patients inclus, seulement 6 patients ont interrompu l’étude en raison d’effets secondaires de la morphine, essentiellement digestifs. Le score CAT diminue de 2,18 points (de -4,14 à -0,22 points, p = 0,03) dans le groupe morphine et le score de dyspnée la pire ressentie au cours des 24 dernières heures (la cotation est effectuée sur une échelle numérique, de 0 à 10, le pire essoufflement imaginable) diminue de 1,33 points (de -2,50 à -0,16 points, p = 0,03) dans le groupe morphine. Les autres symptômes, notamment la toux ou la somnolence, ne sont pas modifiés. Il n’y a pas d’élévation significative de la dyspnée avec une variation de la PaCO2 de + 1,19 mmHg (de -2,70 à + 5,07 mmHg, p = 0,55) dans le groupe morphine. Aucune hospitalisation ni aucun décès en rapport avec le traitement opioïde n’ont eu lieu pendant la durée de l’étude.
Une étude au design original, rapportée par A. Trainor, recherche quels facteurs limitent la prescription de morphine chez les patients BPCO. Cent cinquante-huit praticiens (dont 30% sont des internes) au sein de dix hôpitaux universitaires ont répondu à un questionnaire web. Il est composé de deux parties distinctes. La 1ère est un questionnaire classique permettant une auto-analyse de la pratique. Les médecins disent s’il y a une indication théorique, c’est-à-dire en général, à la prescription de morphine dans quatre situations cliniques mettant en scène des patients BPCO essoufflés : 1/ consultation externe ; 2/ consultation aux urgences ; 3/ patient sous ventilation mécanique et 4/ patiente en fin de vie. La 2nde présente les mêmes situations sous forme de vignettes mettant en pratique la prescription de morphine. Pour chaque situation clinique, la prescription de morphine est significativement plus faible lors de la mise en perspective pratique (de 5 à 20% en fonction de la vignette, par rapport à l’indication théorique reconnue). Le manque d’expérience dans la prescription d’opiacés est la raison avancée dans 38 à 52% des cas. Cela laisse présager d’une marge importante de progression…
L’administration de faibles doses de morphine chez des patients porteurs d’une BPCO modérée à très sévère souffrant de dyspnée malgré une prise en charge étiologique optimale est donc sûre et efficace. Il semblerait qu’à ces doses la morphine n’entraîne pas d’hypoventilation alvéolaire significative. Cette crainte de la dépression respiratoire ne doit pas être un frein à la prescription. La sensibilisation des pneumologues et leur formation à cette pratique devrait permettre une progressive démocratisation de la prescription d’opiacés afin de soulager la dyspnée.
Marjolaine Georges, Service de Pneumologie et Soins Intensifs Respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon
D’après les communications suivantes :
A. Iyer. Palliative care.
Session A021 : Clinical year in review 1
A. Trainor. Pulmonary critical care physicians self-reported opioid prescribing practices for dyspnea vary when faced with clinical vignettes versus general scenarios. Am J Respir Crit Care Med 2021;203:A1636
Session TP015 :Updates in adherence and treatment of lung disease
Traitement symptomatique de la dyspnée dans la BPCO Lire la suite »
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Les traitements des dyspnées (syndrome d’hyperventilation et autres) Lire la suite »
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Stratégies d’exploration : du plus simple au plus compliqué Lire la suite »
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Mécanismes de la dyspnée au cours de la BPCO : du plus fréquent au plus rare Lire la suite »
MILHE François, Toulon
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MOREL Vincent, Rennes
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MORELOT-PANZINI Capucine, Paris
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