Insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique : quelle place pour l’OHD ?
Christophe Girault
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insuffisance respiratoire aiguë
« VIP » et insuffisance respiratoire aiguë à Covid-19 : vers un espoir thérapeutique ?
Aucun traitement médicamenteux n’est actuellement vraiment efficace pour la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) des patients Covid-19 exposés à une surmortalité de plus de 30%. Le « vasoactive peptide intestinal » (VIP) a des effets anti-inflammatoires importants, intervient dans la régulation de la production du surfactant des cellules pulmonaires humaines 1 et semble pouvoir bloquer la réplication du SARS-CoV-2. Il était donc tentant d’évaluer son efficacité et sa sécurité d’utilisation en cas d’IRA sévère liée au Covid-19.
Une étude prospective ouverte monocentrique contrôlée a ainsi été menée en juin-juillet 2020 chez 21 patients admis en réanimation pour IRA sévère à Covid-19 avec des comorbidités les rendant inéligibles pour participer aux études de phase 3 en cours sur l’aviptadil (VIP synthétique). Ils recevaient 3 perfusions successives de 12 heures chacune d’aviptadil intra-veineux à la posologie respective de 50, 100 puis 150 pmol/kg/h. Les participants étaient suivis jusqu’à au moins J60 après l’admission en réanimation et parallèlement comparés à 24 patients similaires en termes de comorbidités, de score de défaillances à l’admission (« SOFA score »), de conditions clinico-biologiques (« Rothman index ») et d’évolution clinique (« WHO 10 points ordinal score ») quotidiennes (groupe contrôle). Les patients étaient pris en charge par les mêmes équipes médicales et bénéficiaient d’un traitement médical standard maximal. La survie a été de 19/21 patients (90%) pour le groupe VIP contre seulement 4/24 (17%) pour le groupe contrôle (p<0,0001). La probabilité cumulée de survie (hazard ratio (HR): 0,113 ; intervalle de confiance (IC) 95% 0,037-0,343) et de guérison de l’IRA (HR: 0,115 ; IC95% 0,0254-0,5219) était respectivement 9 fois plus importante pour le groupe traité. Une amélioration significative de l’oxygénation (PaO2/FiO2) était parallèlement observée dès la 48ème heure dans le groupe VIP comparativement au groupe contrôle (p<0,001). Le « WHO ordinal score » augmentait en moyenne de 2,6 points à J42 par rapport à l’admission dans le groupe VIP alors qu’il diminuait de 3,5 points pour le groupe contrôle. Une amélioration radiologique était aussi observée sur les 2 poumons chez 17 patients et sur un seul poumon chez 2 autres patients traités. Quatre des 5 patients sous assistance respiratoire extra-corporelle (ECMO) du groupe traité ont pu être sevrés de celle-ci contre seulement 3/13 sous ECMO pour le groupe contrôle (80% vs 23% ; p = 0,045). Enfin, il était rapporté une diminution de 75% du taux d’IL6 chez les patients traités comparativement aux patients non traités (p<0,001). A noter que les éventuels effets secondaires n’ont pas été rapportés. Ces résultats pluridimensionnels spectaculaires et très prometteurs ne manqueront certainement pas d’être discutés lors de la publication définitive de l’étude. Dans tous les cas, ils devront être confirmés par un ou plusieurs essais prospectifs randomisés, multicentriques et idéalement menés en aveugle contre placebo.
Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen
D’après la communication de J. Youssef. VIP in the treatment of critical Covid-19 respiratory failure in patients with severe comorbidities. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: A2478.
Session TP048. Covid : ARDS clinical studies
Reste-t-il une place pour la ventilation non invasive dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique ?
Les patients ayant bénéficié d’une ventilation non invasive (VNI) pour une insuffisance respiratoire aiguë dans le cadre de l’étude de FRAT (NEJM 2015) et de THILLE (Critical Care 2013) ont été analysés a posteriori en fonction de leur statut immunitaire.
Cent trente-sept patients immunocompétents âgés de 62±18 ans sont comparés à 71 patients immunosupprimés âgés de 58±14 ans. Il s’agit d’hommes dans 70 % des cas. Les patients immunosupprimés ont une atteinte respiratoire significativement plus grave (score SAPS II à 35±11 des cas dans le groupe immunocompétent versus 42±17 dans le groupe immunosupprimé, p = 0,001 ; infiltrats bilatéraux dans 75 % des patients immunocompétents versus 94 % des immunosupprimés, p = 0,001). Les paramètres de la VNI sont identiques avec une aide inspiratoire de 9 cmH2O, une PEEP de 5 cmH2O et une FiO2 de 80 %.
Le taux d’échec de la VNI est significativement plus élevé chez les patients immunosupprimés (intubation dans 43 % des cas dans le groupe immunocompétent versus 61 % dans le groupe immunosupprimé, p = 0,02). La mortalité est également supérieure chez les patients immunosupprimés (15 % versus 38 % respectivement, p < 0,001). Soixante-sept pour cent des patients immunosupprimés décèdent après l’intubation. En analyse multivariée, la mortalité est significativement associée au statut immunitaire et au rapport PiO2/FiO2 mais pas à l’échec de la VNI ou au volume courant sous VNI.
Le débat est loin d’être clos pour déterminer quelle est la meilleure thérapeutique à adopter en première intention chez les patients immunosupprimés hospitalisés en réanimation entre oxygénothérapie standard, oxygénothérapie à haut débit, VNI ou intubation précoce.
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Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon
D’après le poster A1615 Coudroy R, Poitiers France. Is immunosuppression status a risk factor for non invasive ventilation failure in acute hypoxemic respiratory failure
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Controverse dans l’IRA hypoxémique
Controverse dans l’IRA hypoxémique, Christophe Girault
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Pratique de la ventilation non invasive en France : toujours en progression !
La ventilation non invasive (VNI) est devenue la pierre angulaire du traitement de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Deux enquêtes nationales de pratique, réalisées en 1997 et 2002, avaient montré que l’incidence d’utilisation de la VNI, toutes indications confondues, ne faisait qu’augmenter, passant de 16 % à 23 % entre ces deux périodes. Néanmoins, près de dix ans plus tard, il était intéressant de refaire le point sur l’utilisation de la VNI et ses indications.
Une nouvelle enquête prospective a ainsi été menée dans 61 services de réanimation français sur une période de deux mois en 2011. Sur un total de 2 445 patients ventilés mécaniquement, 31 % étaient pris en charge par VNI, soit une augmentation très significative par rapport aux deux enquêtes précédentes (p < 0,001). Cette augmentation était plus particulièrement liée à une plus fréquente utilisation de la VNI dans la phase postextubation (25 % des VNI et 12 % des intubations). En revanche, l’incidence d’utilisation de la VNI demeurait stable dans le traitement de l’IRA hypercapnique (68 %), augmentait dans la prise en charge de l’œdème aigu pulmonaire (53 %), mais diminuait dans l’IRA hypoxémique ou de novo (16 %) comparativement à 2002 et 1997 (p < 0,007). Le taux global de succès de la VNI était, toutes indications confondues, de 68 % soit une augmentation significative par rapport à 2002 (56 % p < 0,05). Le taux de succès de la VNI augmentait de façon non significative dans toutes les indications mais était retrouvé plus bas pour l’IRA hypoxémique (p < 0,05).
Cette nouvelle enquête confirme ainsi la poursuite de l’essor de la VNI en France au cours des dix dernières années, notamment au profit de son application à la phase postextubation, avec un taux global de succès qui semble encore s’améliorer.
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Christophe Girault, d’après la communication de Demoule A., et al. Increased use of non invasive mechanical ventilation and changes in indications among French ICUs. Am J Respir Crit Care Med 185 ; 2012 : A3107.
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Traiter l’insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique sans ventilation !
Avec l’épidémie de grippe H1N1 de 2009, les techniques d’épuration du CO2 ont connu un regain d’intérêt non négligeable dans la prise en charge des formes les plus sévères d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA), notamment avec le développement de l’ECMO (extra corporeal membrane oxygenation). Ces techniques tendent à se simplifier, et il pourrait être tentant de les appliquer à d’autres indications que le syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA).
Le dispositif Hémolung® (Alung, Technolologies, Inc.) a ainsi été appliqué à la prise en charge de l’IRA hypercapnique dans une étude prospective observationnelle. Il s’agit d’un cathéter veineux central à double lumière, implantable par voie jugulaire ou fémorale, autorisant de faibles débits sanguins (350-500 mL/mn) et permettant une importante épuration du CO2 (50 à 100 mL/mn). Dix-sept patients consentants en ont bénéficié, dont 9 pour exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) en échec de ventilation non invasive (VNI) et 7 pour difficultés de sevrage de la ventilation mécanique invasive. Le dispositif permettait de réduire significativement la PaCO2 moyenne de 83 mmHg à 70 puis à 60 mmHg en une et 12 heures respectivement, avec une normalisation en près de 48 heures. Parallèlement, les patients rapportaient une bonne tolérance du dispositif et une amélioration rapide de leur dyspnée. Ces résultats préliminaires, pour encourageants qu’ils soient, devront être confortés par des études de plus grande envergure. Surtout, ils ne doivent pas faire sous-estimer les risques de la mise en place d’un cathéter veineux central et la nécessité d’associer une anticoagulation efficace. Enfin, il faut se rappeler que ce dispositif relativement simple reste invasif, et qu’il s’agit avant tout d’un traitement symptomatique de la rétention de CO2 sans effet sur l’oxygénation.
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Résumé rédigé par C. Girault d’après la communication de N. Burki et coll. Gurgaon, Inde
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