oncologie thoracique

CBNPC : premiers résultats de l’étude POSITHES

L’osimertinib, un inhibiteur de tyrosine kinase (ITK) de 3e génération ciblant l’EGFR, est recommandé en première ligne pour les patients atteints d’un carcinome bronchique non à petites cellules (CBNPC) localement avancé ou métastatique avec mutation activatrice de l’EGFR, selon les données de l’essai clinique FLAURA. L’objectif de l’étude POSITHES est de décrire en vie réelle la survie globale à 36 mois et d’évaluer plus précisément les caractéristiques des patients traités en première ligne pour un CBNPC avec mutation EGFR.

POSITHES, une étude observationnelle, transversale et prospective

Cette étude comprend un registre de 39 patients atteints d’un CBNPC avec mutation EGFR avancé ou métastatique, traités en première ligne, ainsi qu’une cohorte de 235 patients traités par osimertinib en première ligne. Elle implique 47 centres répartis dans 13 régions de France.

Caractéristiques des patients inclus

Parmi les patients inclus, 69% étaient des femmes avec un âge médian de 72 ans, et 58,4% étaient non-fumeurs. Quatre-vingt-seize pourcents des cas étaient des adénocarcinomes. Au diagnostic initial, 32,5% des patients avaient des métastases cérébrales et 18% un Performance status supérieur à 2. La plupart des échantillons pour l’analyse mutationnelle étaient tissulaires (76,3%), avec 52,2% de délétion de l’exon 19 et 41,2% de mutations de l’exon 21 L858R. Le taux de PD-L1 était supérieur à 1% dans 39,8% des cas.

En ce qui concerne le traitement en première ligne, 97,4% des patients ont reçu un ITK de l’EGFR, principalement l’osimertinib (95,9%). Ces résultats ont été comparés à ceux de l’étude FLAURA, montrant une différence principale dans la représentation ethnique (94% de non asiatique vs 37% dans FLAURA) et une proportion plus élevée de patients avec un score de performance ≥ 2 (18,2% vs 0%).

En conclusion

Ces caractéristiques étaient globalement cohérentes et représentatives de celles observées dans l’essai FLAURA. Ces résultats confirment que l’osimertinib est le traitement privilégié des médecins pour les patients présentant une mutation commune de l’EGFR. L’étude POSITHES fournira des informations supplémentaires sur des sous-groupes non inclus dans l’étude FLAURA, tels que les patients présentant un mauvais état général. Une prochaine analyse évaluera l’efficacité et la tolérance du traitement dans la population de la cohorte.

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Hérédité du cancer bronchique

Un cancer du poumon héréditaire se caractérise par la présence d’un variant pathogène constitutionnel dans le patrimoine génétique du patient. Il s’agit le plus souvent d’adénocarcinomes, représentant probablement environ 1% des cas. Ces prédispositions sont généralement identifiées par la réalisation d’un bilan sanguin lors d’une consultation d’oncogénétique. Traditionnellement, les patients avec cancer héréditaire sont des non-fumeurs, jeunes, présentant une histoire familiale évocatrice. De plus en plus, c’est le profil moléculaire tumoral qui oriente vers une origine héréditaire. Les répercussions d’un tel diagnostic ne se limitent pas au patient, mais englobent également ses proches, en vue de leur proposer un dépistage ainsi qu’une réduction des risques. Selon des études sur des jumeaux, l’héritabilité dans le cancer du poumon serait de 18%, soit une proportion similaire à celle observée pour le cancer du côlon.

Quelles sont les prédispositions génétiques connues du cancer du poumon ?

  • Les variants EGFR constitutionnels

Le variant T790M est un variant historique de résistance acquise aux inhibiteurs de tyrosine kinase de première et deuxième génération. Il est pourtant parfois constitutionnel. D’autres variants constitutionnels ont été décrits tels que V843l, R776H, V834L, V769M, ou V834L. La prévalence estimée sur 7668 patients non sélectionnés est de 1/1000, avec 9 variants pathogènes constitutionnels d’EGFR. La fréquence est plus élevée en cas d’adénocarcinome et chez les patients jeunes et non-fumeurs. Une étude sur les mutations germinales d’EGFR et le cancer pulmonaire familial a identifié 91 porteurs de variants pathogènes d’EGFR provenant de 39 familles. La présence d’une mutation T790M au diagnostic était retrouvée dans 52% des cas de façon constitutionnelle. Le profil tumoral montre aussi quasi-systématiquement une deuxième altération d’EGFR somatique, la plus fréquente étant la L858R 1 .

  • Li-Fraumeni

Le syndrome de Li-Frauméni est lié à une mutation dans le gène suppresseur de tumeur TP53 induisant un risque multiple de cancer (sein, sarcome, gliome, leucémie, corticosurrénalome, cancer pulmonaire). Sur une méta-analyse de plusieurs études internationales, 198 cas de syndrome de Li-Fraumeni avec réalisation d’IRM corps entiers ont mis en évidence au bilan d’inclusion 4 adénocarcinomes pulmonaires 2. Les cancers du poumon chez les patients ayant un Li-Fraumeni présentent majoritairement un variant activateur d’EGFR ou une translocation ROS1.

  • BRCA2

BRCA2 est l’un des gènes majeurs de susceptibilité au cancer du sein et de l’ovaire. Il existe un possible risque de cancer du poumon chez les porteurs du variant, avec un risque relatif de 2,84. Une étude sur les porteurs de BRCA2 a révélé la présence d’adénocarcinomes pulmonaires chez des femmes non-fumeuses, le cancer était localisé et survenait environ 20 ans après le diagnostic du cancer du sein/ovaire 3.

  • Gène du surfactant SFTPA1 et 2

Qui adresser en consultation d’oncogénétique ?Dans les situations suivantes :

  • Cancer du poumon survenant avant l’âge de 40 ans,
  • En cas de suspicion de prédisposition liée à l’EGFR en particulier en cas de présence d’un adénocarcinome avec des variants d’EGFR T790M, V842l, R776H, V769M, V834L avant traitement, et avec une fréquence allélique > 35%,
  • En cas de suspicion de Li Fraumeni en présence d’un adénocarcinome pulmonaire chez des patients de < 50 ans avec des antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein préménopausique, gliome, leucémie aiguë, sarcome, corticosurrénalome, cancer pulmonaire, ou présence d’un variant activateur tumoral d’EGFR,
  • Cancer pulmonaire familial.

Comment dépister le cancer pulmonaire chez les patients à risque génétique ?

Pour les patients ayant une mutation constitutionnelle d’EGFR, le suivi nécessite le dépistage des apparentés, ainsi que le dépistage du cancer du poumon chez les porteurs par un scanner faible dose dès l’âge de 20 à 25 ans. Pour le Li-Fraumeni, il est recommandé de réaliser une IRM corps entier dès le diagnostic génétique, à répéter annuellement.

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ARSENAL : étude en vie réelle sur le durvalumab dans le cancer bronchique à petites cellules de stade étendu

Le cancer du poumon à petites cellules représente 10% à 15% de tous les cancers du poumon et en est la forme la plus agressive. Sur la base des résultats de l’essai de phase III CASPIAN, le durvalumab a été approuvé en association avec l’étoposide et un sel de platine pour le traitement de première ligne des patients atteints d’un carcinome bronchique à petites cellules de stade étendu (CBPC-SE). L’essai a montré une médiane de survie de 12,9 mois contre 10,5 mois dans le bras contrôle, avec 17,6% des patients encore en vie à 3 ans contre 5,8% dans le bras contrôle.

Objectifs de l’étude

L’objectif principal de l’étude ARSENAL est de décrire l’utilisation en vie réelle du durvalumab en association avec un sel de platine et l’étoposide comme traitement de première ligne. Les objectifs secondaires incluent la description des caractéristiques socio-démographiques et cliniques des patients au début de l’étude et tout au long du suivi. De plus, l’étude vise à décrire les traitements administrés avant l’utilisation du durvalumab, ainsi que pendant le suivi, et à fournir une description du profil de sécurité du durvalumab associé au sel de platine et à l’étoposide. Une analyse exploratoire a également été réalisée pour décrire la nature des séquences de traitement, leur impact sur la survie, et explorer les caractéristiques des patients et de la maladie pouvant influencer la progression du cancer ou la réponse au traitement.

Inclusions et suivi

Cette étude prospective, non contrôlée et observationnelle, regroupe 33 centres et a comme critère d’éligibilité l’inclusion de patients adultes présentant un CBPC-CE confirmé histologiquement ou cytologiquement, nouvellement traités en première ligne par durvalumab, sel de platine et étoposide. Les critères d’exclusion concernent les patients présentant une contre-indication au traitement et ceux participant à un essai clinique interventionnel pour le traitement de première ligne du CBPC-SE. L’objectif est de recruter 250 patients éligibles sur une période de 18 mois. Les patients sont suivis jusqu’à 3 ans à partir de la date d’inclusion, jusqu’au décès, à la fin de l’étude, ou jusqu’à la perte de vue ou le retrait du consentement. Les visites de suivi sont prévues conformément aux pratiques courantes des centres, soit lors de l’initiation du traitement, toutes les 6 semaines pendant la phase d’induction, puis tous les deux mois pendant la première année d’entretien, et enfin tous les 3 mois jusqu’à la fin de l’étude.

Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’éthique d’Île-de-France III en août 2022, et les inclusions sont en cours.


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Webinaire Post ESMO

14 novembre 2023 de 18h à 20h
Post-ESMO

Modérateurs : Laurent Greillier et J.B Auliac

Oratrices :- Céline MASCAUX- Mariana BRANDAO- Anne-Claire TOFFART 

Thèmes :  
1. Cancers du poumon non à petites cellules localisés et localement avancés
2. Cancers du poumon non à petites cellules avancés
3. Cancers du poumon à petites cellules et autres tumeurs thoraciques

Disponibles en replay & podcast

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