Mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (meopa) et confusions avec les bouteilles d’oxygène : il faut bien lire les étiquettes

Le 12 septembre 2016, l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) adressait une lettre aux professionnels de santé pour faire un rappel sur le bon usage et la sécurité d’emploi du mélange équimolaire d’oxygène et de protoxyde d’azote (meopa) : antasol®, entonox®, kalinox®, oxynox®. Ce courrier n’expliquait pas en détail pourquoi l’ANSM avait pris cette initiative de communication.
L’agence précisait « que des cas d’erreurs médicamenteuses ont été rapportés. Ces erreurs sont principalement des confusions entre des bouteilles de MEOPA et des bouteilles d’autres gaz à usage médical, notamment d’oxygène ». Mais il y avait-il eu des accidents ? Et si oui lesquels ? Pour en savoir plus nous avons envoyé un courrie aux services de pharmacovigilance des quatre sociétés concernées et dont l’ANSM donnait les coordonnées. Nous remercions les trois sociétés qui nous ont répondu.
— Le pharmacien de SOL France nous a confirmé que le risque de confusion entre une bouteille d’oxygène et une bouteille de meopa existe. « À ce jour SOL France a déclaré officiellement quatre cas depuis la mise sur le marché des spécialités antasol® 135 et 180. Cependant lors des formations effectuées dans les différents services auprès des professionnels les utilisateurs nous relatent fréquemment des situations semblables, dans la majorité des cas la confusion est détectée avant l’administration au patient ». — De son côté le directeur médical de Linde Healthcare Linde France a précisé que les cas d’erreurs médicamenteuses rapportés concernent des confusions faites entre des bouteilles d’oxygène médicinal et des bouteilles de meopa, tous fournisseurs de gaz confondus. « Nous n’avons pas la liste des incidents rapportés pour l’ensemble des présentations de meopa commercialisées, mais pour ce qui concerne Entonox®, nous avons recensé deux événements, dûment enregistrés et déclarés à l’ANSM/EMEA. Ils concernaient Entonox® à 135 bars, avant la mise en place des nouveaux codes couleurs : 1) Incident survenu dans un établissement hospitalier en juin 2014 : « Lors du changement de la bouteille d’oxygène en dotation dans le service, utilisée pour une patiente, nous nous rendons compte qu’il s’agit d’une bouteille d’Entonox® de la dotation du service et non d’oxygène. Le médecin et la cadre de santé ont été avertis immédiatement de l’erreur. » 2) Incident survenu dans un établissement hospitalier en février 2015 : « Lors d’un départ d’une patiente sous oxygène du service, erreur de changement de bouteille et bouteille d’Entonox® branchée au lieu d’oxygène. » Depuis l’incident de 2015, aucune déclaration de cette nature n’a été enregistrée. La mise en place des nouveaux codes couleurs, ainsi que le passage à Entonox® 170 bars avec l’ensemble des chapeaux bleus sont certainement des facteurs de sécurité qui ont pu contrôler le risque de confusion avec l’oxygène médicinal.
— Enfin, le pharmacien de Air Products nous a indiqué que « il nous a été rapporté uniquement quelques rares cas de confusion avérée entre des bouteilles d’Oxynox® 135 et d’oxygène et un risque de confusion — c’est-à-dire que l’infirmière avait vu qu’elle allait se tromper et nous a déclaré cet évènement. »

Nicolas Postel-Vinay, Hôpital européen Georges-Pompidou (Paris).
L’auteur n’a pas de lien d’intérêt par rapport aux données de cet article.


Info-Respiration N°135 Octobre 2016