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« VIP » et insuffisance respiratoire aiguë à Covid-19 : vers un espoir thérapeutique ?


Aucun traitement médicamenteux n’est actuellement vraiment efficace pour la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) des patients Covid-19 exposés à une surmortalité de plus de 30%. Le « vasoactive peptide intestinal » (VIP) a des effets anti-inflammatoires importants, intervient dans la régulation de la production du surfactant des cellules pulmonaires humaines 1 et semble pouvoir bloquer la réplication du SARS-CoV-2. Il était donc tentant d’évaluer son efficacité et sa sécurité d’utilisation en cas d’IRA sévère liée au Covid-19.

Une étude prospective ouverte monocentrique contrôlée a ainsi été menée en juin-juillet 2020 chez 21 patients admis en réanimation pour IRA sévère à Covid-19 avec des comorbidités les rendant inéligibles pour participer aux études de phase 3 en cours sur l’aviptadil (VIP synthétique). Ils recevaient 3 perfusions successives de 12 heures chacune d’aviptadil intra-veineux à la posologie respective de 50, 100 puis 150 pmol/kg/h. Les participants étaient suivis jusqu’à au moins J60 après l’admission en réanimation et parallèlement comparés à 24 patients similaires en termes de comorbidités, de score de défaillances à l’admission (« SOFA score »), de conditions clinico-biologiques (« Rothman index ») et d’évolution clinique (« WHO 10 points ordinal score ») quotidiennes (groupe contrôle). Les patients étaient pris en charge par les mêmes équipes médicales et bénéficiaient d’un traitement médical standard maximal. La survie a été de 19/21 patients (90%) pour le groupe VIP contre seulement 4/24 (17%) pour le groupe contrôle (p<0,0001). La probabilité cumulée de survie (hazard ratio (HR): 0,113 ; intervalle de confiance (IC) 95% 0,037-0,343) et de guérison de l’IRA (HR: 0,115 ; IC95% 0,0254-0,5219) était respectivement 9 fois plus importante pour le groupe traité. Une amélioration significative de l’oxygénation (PaO2/FiO2) était parallèlement observée dès la 48ème heure dans le groupe VIP comparativement au groupe contrôle (p<0,001). Le « WHO ordinal score » augmentait en moyenne de 2,6 points à J42 par rapport à l’admission dans le groupe VIP alors qu’il diminuait de 3,5 points pour le groupe contrôle. Une amélioration radiologique était aussi observée sur les 2 poumons chez 17 patients et sur un seul poumon chez 2 autres patients traités. Quatre des 5 patients sous assistance respiratoire extra-corporelle (ECMO) du groupe traité ont pu être sevrés de celle-ci contre seulement 3/13 sous ECMO pour le groupe contrôle (80% vs 23% ; p = 0,045). Enfin, il était rapporté une diminution de 75% du taux d’IL6 chez les patients traités comparativement aux patients non traités (p<0,001). A noter que les éventuels effets secondaires n’ont pas été rapportés. Ces résultats pluridimensionnels spectaculaires et très prometteurs ne manqueront certainement pas d’être discutés lors de la publication définitive de l’étude. Dans tous les cas, ils devront être confirmés par un ou plusieurs essais prospectifs randomisés, multicentriques et idéalement menés en aveugle contre placebo.

Christophe Girault, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Université de Rouen, Rouen


D’après la communication de J. Youssef. VIP in the treatment of critical Covid-19 respiratory failure in patients with severe comorbidities. Am J Respir Crit Care Med 2021; 203: A2478.

Session TP048. Covid : ARDS clinical studies

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Infections invasives à Candida : quelques données récentes à ne pas méconnaître pour une meilleure prise en charge


Bien que les infections fongiques occupent une place importante en pathologie pulmonaire courante comme chez les patients en secteur de soins critiques, il reste beaucoup de zones d’ombre que ce soit en termes de physiopathologie, de diagnostic ou de prise en charge. Un symposium de l’ATS 2021 (B003) s’est proposé, non pas comme l’indique son titre accrocheur de rendre ce thème « exciting », mais de répondre à des questions d’actualité. Certaines d’entre elles portaient notamment sur les infections graves à Candida.

M. Bassetti (Gênes, Italie) a souligné la menace que représente l’infection à Candida auris, dont l’implication est rapportée de façon croissante de par le monde depuis 2009, date des premières publications, avec notamment des publications récentes dans lesquelles une infection à Candida auris complique l’évolution de patients Covid-19 en soins critiques. Un rôle de la pression croissante exercée par le large usage des antifungique est suspecté. La particularité de ce germe pouvant être responsable de candidémie est qu’il est associé à une mortalité élevée (ce qui n’est pas sans lien avec le point précédent), qu’une transmission nosocomiale a été observée et qu’il existe une fréquente résistance aux antifongiques usuels (taux de résistance au fluconazole, au voriconazole, à l’amphotéricine B, et aux échinocandines de 93%, 54%, 35% et 7%, respectivement). Une résistance à > 2 classes d’antifongiques est observée dans 41% des cas. L’auteur a passé en revue les molécules en phase 3 ou phase 2 de développement qui pourraient être utiles en cas d’infection à C. auris: l’ibrexafungerp, nouvel antifongique de la classe des triterpenoids, administrable per os, dont la cible est la synthèse du βD glucane (un essai clinique va se terminer); la rezafungin, nouvel échinocandine IV avec demi-vie prolongée (1 injection /semaine) (essai clinique contrôlé en cours); le fosmanogepix (IV ou per os); le tetrazole et le ravuconazole, nouveaux azolés.

S. Jacobs (New York, NY, USA) a fait le point sur les indications de traitement empirique d’une infection invasive à Candida en secteur de soins critiques. Elle a commencé par rappeler la gravité des candidémies puisqu’elles peuvent être cause d’un choc septique et qu’elles sont associées à une mortalité allant jusqu’à 50%. Le diagnostic doit en être posé sans délai car chaque jour qui passe accroît le taux de mortalité. Le traitement empirique se discute chez des patients présentant des symptômes d’infection associés à des facteurs de risque de candidémie (corticothérapie, colonisation à Candida, chirurgie majeur récente notamment intra-abdominale, insuffisance rénale, nutrition parentérale, exposition à des antibiotiques à large spectre, cathéter veineux central…) A la lumière des résultats d’études contrôlées réalisées ces dernières années, la Task Force de l’ESICM/ESCSMID en 2019 recommande de réserver le traitement empirique aux patients en choc septique présentant plus d’un site extradigestif de colonisation prouvée à Candida. L’auteur rappelle la haute valeur prédictive négative du dosage de βD glucane dont le monitorage répété permet l’arrêt d’un traitement empirique et l’intérêt du T2MR combinant résonnance magnétique nucléaire et PCR pour l’identification rapide de la candidémie. Le traitement, quand il est indiqué, doit reposer sur les échinocandines qui sont préférées aux azolés (bonne tolérance, peu d’interactions médicamenteuses, spectre plus large, fongicidie).

Hervé Mal, Service de pneumologie et transplantation pulmonaire, Hôpital Bichât, Paris


D’après la communication de M Bassetti: The threat of Candida auris: exagerated or underestimated?

D’après la communication de S. Jacobs : empirical therapy for invasive candidiasis in the ICU: who, when, how?

Session B003 Making fungal infections exciting again : pressing questions in pulmonary and critical practice

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Angiogenèse et nouvelles approches thérapeutiques

A40 – Avancées en physiopathologie

Angiogenèse et nouvelles approches thérapeutiques

SMADJA David, Paris

 

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Immunité innée : perspectives thérapeutiques

A40 – Avancées en physiopathologie

Immunité innée : perspectives thérapeutiques

CREMER Isabelle, Paris

 

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Hormones et cancer du poumon chez la femme 

A40 – Avancées en physiopathologie

Hormones et cancer du poumon chez la femme 

DECROISETTE Chantal, Annecy

 

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