Selexipag : une mortalité supérieure au placebo ? Oui ? Non ?

La Revue Prescrire rappelle que l’Agence française des produits de santé (ANSM) a diffusé en janvier 2017 une alerte sur des notifications de morts imputées au Selexipag, agoniste de la prostacycline par voie orale autorisé dans certaines hypertensions artérielles pulmonaires. [1. Selexipag : des morts. Rev Prescrire mai 2017 ; 37 (403) : 354.] Le titre de l’alerte était : « Des cas de décès survenus au cours de la phase d’initiation de traitement par Uptravi ont été déclarés en France. »[2.ANSM. Lettre aux professionnels de santé. Mesure de précautions concernant le Selexipag (Uptravi) » janvier 2017 : 1 page.]  Le Selexipag est disponible dans plusieurs pays européens et aux États- Unis d’Amérique et dispose d’une AMM européenne depuis 2016.1 Selon l’Agence européenne du médicament (EMA), il s’agit de cinq morts survenues uniquement en France.
Prescrire souligne que le dossier d’évaluation clinique ayant conduit à l’obtention de l’AMM comporte un essai comparatif, en double aveugle, Selexipag versus placebo, mené chez 1 156 patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire. Durant l’essai, 28 patients du groupe Selexipag sur 574 sont morts (4,9 %) versus 18 patients sur 582 dans le groupe placebo (3,1 %) (p 5 0,08). Selon le rapport d’évaluation de l’EMA, les courbes de survie ont commencé à diverger en défaveur du Selexipag à partir de 18 mois de traitement. À mettre en balance avec ce constat, Prescrire note que le Selexipag a eu un effet minime sur le périmètre de marche des patients — différence moyenne de 12 mètres lors d’un test de marche de 6 minutes —, après 26 semaines de traitement. Les effets indésirables liés à la vasodilatation vont d’un inconfort avec céphalées, rougeurs cutanées et sensation de chaleur à des effets indésirables cardiovasculaires graves tels que hypotension artérielle et crise d’angine de poitrine chez des patients coronariens, en passant par nausées et vomissements, diarrhées, douleurs diverses, syndromes d’allure grippale, etc. Fin 2016, la Commission de la transparence de la Haute Autorité de santé (HAS) française a conclu que le service médical rendu (SMR) par le Selexipag est insuffisant chez les patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire. 2 Selon Prescrire, dans l’état actuel de son évaluation au printemps 2017, ce médicament « devrait être retiré du marché sans
attendre ».  De façon contraire, un message signé du directeur de l’ANSM d’avril 2017 annonce « la levée de la mesure de précaution concernant Selexipag ».3 On y lit que suite à la déclaration en France de cinq cas de décès, l’ANSM avait saisi le Comité européen pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC). En date du 7 avril 2017, le PRAC a conclu que « les données des essais cliniques et la revue des données de pharmacovigilance ne suggèrent pas de surmortalité du Selexipag comparativement aux autres spécialités utilisées par voie orale dans le traitement de l’HTAP ».
On ne sait si l’analyse de Prescrire que nous rapportons plus haut tient compte de cette dernière donnée ; probablement pas, car elle semble postérieure à la date de rédaction. Le débat est à suivre.


NPV, hôpital Européen Georges-Pompidou

Info-Respiration N°139 juin 2017