vigilance

Quand ne pas se laver les mains après la manipulation d’un patch de scopolamine rime avec scanner inutile.
Comme le signale La Revue Prescrire, le centre de pharmacovigilance de Lorraine a rapporté deux observations de mydriase unilatérale portant sur deux infirmiers d’un même établissement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).¹, ². Là, un infirmier âgé de 33 ans a été gêné pendant son travail par des éblouissements et a constaté une mydriase rapidement progressive de l’oeil droit. La mydriase unilatérale a fait évoquer une souffrance cérébrale.
Un scanner cérébral effectué en urgence s’est révélé normal. La mydriase a spontanément régressé en 24 heures. Trois semaines plus tard, une infirmière de 24 ans du même établissement a aussi constaté une mydriase de l’oeil droit. Cette fois, le médecin urgentiste a fait le diagnostic de mydriase liée à la manipulation de dispositifs transdermiques de scopolamine, évitant ainsi des examens complémentaires inutiles. Le médecin de l’Ehpad a rétrospectivement fait le rapprochement avec le premier cas de l’infirmier qui lui aussi avait manipulé les mêmes dispositifs.
Des observations identiques ont été publiées chez des soignants ou des patients. Dans tous les cas, les sujets concernés avaient une dilatation pupillaire unilatérale associée ou non à des troubles visuels. Ces accidents sont survenus dans les heures suivant la manipulation des patchs de scopolamine ayant laissé des traces de ce produit sur les doigts, sources de l’atteinte oculaire. Dans tous ces cas, la mydriase et ses symptômes éventuels ont disparu spontanément dans un délai de 48 à 72 heures.^{3 4}, ⁵, ⁶
En pratique : les mydriases sont des effets indésirables connus de la scopolamine liés à son effet atropinique. La Revue Prescrire rappelle qu’il faut se laver
les mains après manipulation des patchs. Penser à cette étiologie devant une mydriase unilatérale d’installation soudaine peut permettre d’éviter des errances diagnostiques et des examens complémentaires inutiles.

Dany Baud, hôpital Suisse, Paris

Info-Respiration N°139 juin 2017

Dans son édition du 24 février 2017, The Medical Letter On Drugs and Therapeutics, informe que la FDA des États-Unis a approuvé le pembrolizumab
pour le traitement de première ligne des patients avec un cancer pulmonaire non à petites cellules (NSCLC) métastatique exprimant fortement le ligand de mort programmée 1 (programmed death-ligand 1 : PD-L1), sans mutation sensibilisant le récepteur du facteur de croissance épidermique (epidermal growth factor receptor : EGFR), ni translocations de la kinase lymphome anaplasique (anaplastic lymphoma kinase : ALK), l’inhibiteur du point de contrôle immunitaire (immune checkpoint inhibitor). Pour rappel, cette molécule est déjà commercialisée en France contre le mélanome sous le nom de Keytruda®.
Environ 25 % des patients avec un NSCLC avancé présentent des tumeurs exprimant fortement le PD-L1 (PD-L1 exprimé par ≥ 50 % des cellules tumorales). Le pembrolizumab avait été précédemment homologué pour le traitement du NSCLC métastatique avec une expression ≥1 % du PD-L1 et ayant progressé sous une chimiothérapie à base de platine ou après.
Comme le détaille The Medical Letter, cette homologation du pembrolizumab comme traitement de première ligne du NSCLC métastatique a été basée  sur les résultats d’une étude ouverte portant sur 305 patients jamais traités auparavant avec un NSCLC métastatique exprimant fortement le PD-L1 ¹.
Ils ont été randomisés pour recevoir 200 mg de pembrolizumab toutes les trois semaines ou une chimiothérapie à base de platine. Les patients avec des mutations de l’EGFR ou des translocations de l’ALK ont été exclus de l’étude. La survie sans progression médiane (critère de jugement primaire) a été significativement plus longue avec le pembrolizumab en comparaison du groupe ayant reçu la chimiothérapie (10,3 vs 6 mois). Le taux de survie globale estimé à 6 mois (un critère de jugement secondaire) a été significativement plus élevé avec le pembrolizumab en comparaison de la chimiothérapie (80,2 vs,72,4 %).
Les effets indésirables comprennent des diarrhées, une fatigue et une fièvre qui ont été les effets les plus fréquemment rapportés lors des études cliniques. Des effets indésirables sévères (grade 3 ou supérieur) en relation avec le traitement se sont produits chez 26,6 % des patients traités avec le pembrolizumab et 53,3 % de ceux qui ont reçu une chimiothérapie. Des effets indésirables à médiation immune, incluant des pneumonies, des colites, des néphrites, des hépatites et des hypothyroïdies sont survenus rarement avec le pembrolizumab dans d’autres études. Des cas de diabète de type 1 ont été rapportés. Et la revue de conclure que « le pembrolizumab est plus efficace et mieux toléré que la chimiothérapie à base de platine pour le traitement de première ligne des patients avec un cancer pulmonaire non à petites cellules métastatiques- exprimant fortement le PD-L1 ».

Nicolas Postel-Vinay. Hôpital Européen Georges-Pompidou 75015
Paris.

Info-Respiration N°139 juin 2017

Dans les pires des cas, la littérature relève des erreurs mortelles.Prenons le temps de relire nos ordonnances informatisées avant de
les donner aux patients.

L’écriture trop souvent illisible des « docteurs » est une source bien connue d’erreurs de délivrance des médicaments. Au regard du défaut de présentation des ordonnances manuscrites (trop souvent aggravée par une coupable négligence des prescripteurs), la prescription informatisée apparaît comme pourvue de bien des avantages. C’est juste, mais on aurait tort d’accorder une confiance aveugle à nos ordinateurs comme une belle synthèse de la revue Prescrire nous le rappelle.¹  Forte de plus de 60 références, elle devrait être lue dans le détail.
À défaut, nous la signalons ici, car c’est un sujet dont on parle peu en dépit de l’importance prise depuis quelques années par l’informatisation des outils de
soins. Non seulement l’informatisation soulève de nombreuses questions sur sa capacité à garantir des soins médicamenteux, mais les risques auxquels les patients sont exposés sont généralement occultés, avertit Prescrire.
Première remarque : la saisie informatique d’une ordonnance est plus lente que son écriture, et la charge de travail varie selon les logiciels. Bogues, pannes, connexions incertaines et ralentissements sont sources d’erreurs et de pertes de données. Ce commentaire est juste, mais on n’oubliera pas qu’une ordonnance illisible peut être aussi la cause d’une perte de temps considérable.

Des logiciels de qualité inégale
La littérature pointe aussi le fait que trop d’informations affichées à l’écran, avec une qualité parfois médiocre dans leur présentation, sont sources d’erreurs par surcharge cognitive. Souvent employée pour contourner une difficulté, la saisie de texte libre expose à ce que des instructions contradictoires ne soient pas repérées par les protections prévues. Soit, mais il existe aussi des logiciels bien faits. En revanche, il est certain que le remplissage par défaut de certains champs de saisie expose à des erreurs, par exemple de doses, voire d’administration et d’arrêts prématurés de traitement.

La combinaison de plusieurs facteurs souvent en cause
Les erreurs médicamenteuses et les effets indésirables attribués à la prescription informatisée peuvent résulter de la combinaison de plusieurs facteurs. Parmi ces facteurs multiples, on trouve : une connaissance partielle de la logique de fonctionnement du logiciel ; un affichage peu visible des informations à l’écran ; une présentation confuse de l’historique des prescriptions successives ; l’absence de vérification de l’identité d’un patient ; l’ouverture simultanée de plusieurs dossiers ; la prescription d’un lieu différent du service dans lequel le patient est hospitalisé ; un paramétrage inapproprié de la base de données médicament ; un déploiement trop rapide de l’outil informatique ; des défauts de communication entre logiciels.
Pour pallier ces défauts la revue Prescrire nous invite à éviter tout excès de confiance dans la prescription informatisée : « Les soignants ont à vérifier avec
soin, notamment, les prescriptions obtenues, leur enregistrement et les diverses prescriptions récentes au patient. Ils ont à tenir compte de situations à risque d’erreur, notamment la prescription à distance sans possibilité de vérification avec le patient ». Cette prescription à distance est un des fondements de la télémédecine. L’article de Prescrire n’évoque pas spécifiquement cet aspect, mais il est clair que de ne « pas avoir son patient en face » n’est pas un élément de sécurité. Mais existe-t-il une vigilance des actes de télémédecine ? À notre connaissance, pas encore, l’heure présente étant surtout occupée à faire fonctionner les machines et tenter de démontrer que la télémédecine est économiquement rentable.

Nicolas Postel-Vinay. Hôpital Européen Georges-Pompidou 75015
Paris.

Info-Respiration N°138 Avril 2017