vigilance

Fév 28 2019

Oxygène en urgence : ce n’est pas toujours une bonne idée

L’ANSM a décidé de suspendre les autorisations de mise sur le marché (AMM) des médicaments Pneumorel (comprimé et sirop), utilisés dans le traitement de la toux et de l’expectoration au cours des bronchopneumopathies, après échanges avec les autorités européennes et le laboratoire Servier qui commercialise le médicament en France.

Cette décision fait suite à l’identification d’un potentiel effet du principe actif, le fenspiride, sur la survenue de troubles du rythme cardiaque. Dans ce contexte, les lots présents dans les officines, les établissements de santé et chez les grossistes répartiteurs font l’objet d’un rappel le 8 février 2019.
En France, ce médicament est délivré sur ordonnance et ne fait pas l’objet d’un remboursement. Il est disponible sous forme de sirop (Pneumorel 0,2 pour cent, sirop) ou de comprimé (Pneumorel 80 mg, comprimé enrobé). Des cas de troubles du rythme cardiaque sous fenspiride avaient conduit l’ANSM et l’Agence européenne des médicaments (EMA) à demander la mise en place d’études expérimentales complémentaires. Les résultats de ces nouvelles études ont montré que le fenspiride est susceptible d’augmenter l’intervalle QT. Compte tenu d’une part de ces nouvelles données et, d’autre part, du caractère non indispensable de ces médicaments, l’ANSM a décidé de suspendre les AMM en raison d’un rapport bénéfice/risque devenu défavorable. Le rappel de lots fait suite à cette décision.

InfoRespiration N°149 – Février 2019

Nicolas Postel-Vinay,
Hôpital Européen Georges-Pompidou, Paris
Déclare ne pas avoir de liens d’intérêt vis-àvis de ces articles.

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Fév 28 2019

Oxygène en urgence : ce n’est pas toujours une bonne idée

L’oxygénothérapie est souvent considérée comme inoffensive et de ce fait est rapidement administrée, même en l’absence d’hypoxémie. Toutefois, une préoccupation croissante relève le risque potentiel de cette pratique. L’hyperoxie favoriserait la vasoconstriction, l’inflammation et le stress oxydatif sur les systèmes pulmonaire, cardiovasculaire et neurologique. Les guidelines sur ce sujet sont contradictoires et se basent sur des études contrôlées randomisées de qualité hétérogène. Ces doutes ont déjà été abordés dans Info Respiration lorsque nous présentions un nouveau système de délivrance d’oxygène évitant l’hyperoxie.¹ Une revue systématique avec méta-analyse parue en 2018 vient conforter nos craintes sur le fait que l’excès d’oxygène peut être néfaste pour nos patients, comme le résume la Revue Médicale Suisse. ² Ce travail a sélectionné 25 essais contrôlés randomisés, en comparant une oxygénothérapie libérale (SpO4 ; 93,4- 98 % ; FiO2 médiane : 0,21) chez des patients nécessitant une hospitalisation en unités de soins aigus (états de choc, sepsis, infarctus, ACR [arrêts cardiorespiratoires], AVC, polytraumatismes ou chirurgies d’urgence).
Les analyses, réunissant un total de 16 037 patients, suggèrent qu’une oxygénothérapie libérale augmente la mortalité à l’hôpital (risque relatif [RR] : 1,21 ; risque absolu (RA) : 1,1 % ; p 5 0,02), mais également à long terme (médiane de trois mois ; RR : 1,14 ; RA : 1,2 % ; p 5 0,044). Une relation temporelle et dose-réponse est relevée.L’incidence de pneumonie nosocomiale dans les deux groupes est identique (RR : 1,00 ; p 5 0,71), tout comme la survenue d’autres infections (RR : 0,95 ; p 5 0,67). Cependant, en analysant spécifiquement les patients nécessitant une chirurgie en urgence, il semblerait que ces derniers présentent moins d’infections sous oxygénothérapie libérale (RR : 0,50 ; p < 0,0001) commentent Pillet, et al.2 Enfin, après un AVC aigu, une oxygénothérapie libérale n’améliore pas le pronostic de handicap évalué par l’échelle de Rankin modifiée (mRS > 2 à 3-6 mois : RR : 1,00)

InfoRespiration N°149 – Février 2019

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Fév 28 2019

Association bêta-2-mimétiques et corticostéroïdes inhalés : pas de risque augmenté

On se souvient que les bêta-2-mimétiques à longue durée d’action (LABA) ont longtemps été soupçonnés d’entraîner une mortalité accrue chez les asthmatiques traités. À tel point qu’en 2010, la Food and Drug Administration (FDA) américaine a mandaté les principaux producteurs de LABA à réaliser des études de sûreté comme le rappelle la Revue médicale suisse.¹ L’heure est au recul avec des résultats rassurants synthétisés par Horisberger, et al. Quatre études ont ainsi comparé un traitement combiné de corticostéroïdes inhalés (ICS) 1 LABA à un traitement d’ICS seuls. Les quelque 36 000 participants souffraient d’un asthme modéré à sévère, pour lequel la grande majorité avait déjà reçu des corticostéroïdes systémiques. Les résultats de ces études aux méthodes harmonisées ont fait l’objet d’une évaluation par une commission indépendante. Les événements sévères liés à l’asthme (hospitalisation, intubation et/ou décès) ne différaient pas entre les deux groupes et les cas de décès se sont avérés exceptionnels.
Les patients sous traitement combiné ont présenté moins d’épisodes d’exacerbations (diminution du risque relatif de 17 %). Deux autres études ont comparé un traitement par ICS 1 LABA pris à la demande au traitement par ICS en continu dans l’asthme modéré. Concernant le contrôle des symptômes d’asthme au quotidien, le traitement d’ICS 1 LABA pris à la demande a démontré un léger bénéfice par rapport à un traitement de bêta-2-mimétique à courte durée d’action à la demande, la première modalité restant néanmoins un traitement d’ICS en continu. La réduction du risque d’exacerbations asthmatiques est par contre du même ordre entre le traitement combiné à la demande et celui par ICS en continu. Cela a été confirmé par une autre étude indépendante. Dans ces deux études, le taux d’exacerbations sous traitement d’inhalation maximal était de 10 %. Sur la base de ces études, les auteurs déduisent que la combinaison ICS 1 LABA n’est pas associée à un risque augmenté de complications graves par rapport au traitement d’ICS en continu. Aussi peut-elle être envisagée comme traitement à la demande chez les patients souffrant d’un asthme modéré.
En pratique, les patients doivent être informés du risque d’anévrisme et de dissection aortique. Ils doivent être avertis de la nécessité d’une prise en charge immédiate par un médecin au sein d’un service d’urgence en cas d’apparition brutale d’une douleur intense abdominale, thoracique ou dorsale.

InfoRespiration N°149 – Février 2019

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Fév 28 2019

Ruptures de stock de médicaments : conséquence d’une production à flux tendu et délocalisée de part le monde

De plus en plus fréquentes, les pénuries de médicaments constituent un problème majeur de santé publique. L’ANSM explique pourquoi.

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) dans un article publié dans La Revue du Praticien note que les ruptures de stocks de médicaments se multiplient avec des conséquences qui peuvent être majeures ¹ Nous en reprenons ici un extrait qui expose les origines du problème.
Il peut s’agir de tensions d’approvisionnement lorsque des médicaments sont disponibles mais en quantité insuffisante pour répondre aux besoins. Dans certains cas, le laboratoire est dans l’impossibilité de fabriquer un médicament, entraînant une rupture d’approvisionnement des pharmacies de ville ou hospitalières qui sont dans l’incapacité de dispenser ce médicament à un patient. On parle alors de rupture de stock.
Le nombre de signalements de ruptures et risques de rupture de stock des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (voir note), à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), a été multiplié par 10 entre 2008 et 2013, s’est stabilisé jusqu’en 2016 (400 par an), puis a augmenté de 30 % en 2017 avec 538 signalements.
Les causes des ruptures de stock sont multifactorielles. Cependant, elles sont principalement liées à la mondialisation de la production des médicaments, qui induit une fragmentation et une complexification de la chaîne de fabrication et de distribution — de nombreux prestataires et sous-traitants étant répartis sur toute la planète — et qui par conséquent fragilise le système.

Des principes actifs fabriqués en Chine et en Inde
La pression économique conduit l’industrie pharmaceutique à rechercher les fournisseurs les moins chers pour les différents composants du médicament. Cette rationalisation des coûts de fabrication a incité les laboratoires à délocaliser leurs sites de production à l’étranger et à produire leurs médicaments à flux tendu. À ce jour, 80 % des principes actifs entrant dans la composition des médicaments vendus en Europe sont fabriqués en dehors du territoire européen, principalement en Chine et en Inde contre 20 % il y a trente ans. La moindre défaillance d’un des acteurs intervenant dans le processus de fabrication du médicament peut créer une rupture de stock, avec une possible répercussion internationale. On observe donc comme causes principales de ruptures de stock des problèmes liés à l’outil de production et aux difficultés d’approvisionnement en matières premières.
En effet, pour certaines matières premières, on constate une raréfaction des sites de production, voire l’existence d’un seul site au niveau mondial. Des défauts de qualité survenant au cours de la fabrication ou une augmentation de la demande mondiale en médicaments, en particulier des pays émergents, sont d’autres causes fréquemment rapportées.
Enfin, des ruptures de stock peuvent être également consécutives à des arrêts de commercialisation.

Médicaments anti-infectieux et anticancéreux notamment concernés
Les trois classes thérapeutiques les plus impactées par ces ruptures de stock en 2017 en France étaient les médicaments anti-infectieux (administrés par
voie générale), les médicaments du système nerveux et les médicaments anticancéreux. Les ruptures de ces médicaments totalisent à elles seules plus de la moitié de l’ensemble des ruptures de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur déclarées à l’ANSM en 2017. Parmi les anti-infectieux, on trouvait principalement des antibiotiques injectables ainsi que des vaccins, médicaments relevant d’une fabrication longue et complexe.

Comment remédier à ce problème ? Les auteurs notent que les stratégies déployées à l’échelon national pour limiter les conséquences de l’indisponibilité
du médicament pour le patient ne peuvent apporter que des solutions partielles. Et d’ajouter : du fait de la complexité et de l’impact international du phénomène, il ne pourra y avoir de réponse efficace sans un plan stratégique décidé au niveau européen qui devrait prévoir un outil de surveillance
permettant de mettre en place une organisation centralisée des ruptures de stock. Cette collaboration entre les pays européens est indispensable si l’on veut assurer une meilleure sécurisation de la production de médicaments et de l’approvisionnement en matières premières.

Selon l’article L. 5111-4 du Code de la santé publique, les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur sont des médicaments ou des classes de médicaments pour lesquels une interruption de traitement est susceptible de mettre en jeu le pronostic vital des patients à court et moyen terme, ou représente une perte de chance importante pour les patients au regard de la gravité ou du potentiel évolutif de la maladie.

InfoRespiration N°149 – Février 2019

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Fév 24 2019

Numéro 149 – Février 2019

Accès abonnés

ÉDITORIAL
Intelligence artificielle et pratique médicale, Nicolas POSTEL-VINAY

SANTÉ PUBLIQUE
Tests diagnostiques, traitements et prévention de la tuberculose, Fatma KORT, Nicolas VEZIRIS

ENTRETIEN
Microbiote et système respiratoire : premières notions de base, Anh Tuan DINH-XUAN

NTIC
Suivi par self-reporting des symptômes du cancer bronchique à l’heure de la validation scientifique : un impact positif sur la mortalité, Fabrice DENIS

VIGILANCE
Ruptures de stock de médicaments – Association bêta2-mimétiques et cortico-stéroïdes inhalés – Oxygène en urgence – Le Pneumorel (fenspiride) disparaît brutalement des ordonnances et des
pharmacies, Nicolas POSTEL-VINAY

DOSSIER SANTÉ AU TRAVAIL
Partie I — Le secret Pneumologue, patient salarié et secret : ce qu’il faut savoir pour ne pas s’exposer à des sanctions, Cécile MANAOUIL

CULTURE
Voilà la maladie ! La voilà dévoilée en ta main, Jean-Pierre ORLANDO

LU POUR VOUS
Consommation de cannabis : l’OFDT publie des chiffres à la hausse Observance et PPC : ces machines qui nous gouvernent, Nicolas POSTEL-VINAY, Marie-Pia D’ORTHO

23e CPLF
Programme de soutien aux asthmatiques SOPHIA-asthme : première évaluation dans la deuxième année de déploiement — Observance de patients asthmatiques sévères suivis en centre hospitalier général : quand tout va bien on oublie son traitement — Prévalence et impact du syndrome d’hyperventilation sur le contrôle et la qualité de vie dans l’asthme difficile — Adhésion aux corticoïdes inhalés : association inter- et intra-individuelles avec l’évolution de l’asthme — Comparaison de l’efficacité de l’omalizumab dans l’asthme sévère atopique et non atopique – Prévalence et prise en charge de l’asthme de l’adulte en France en 2018, Justine FRIJA-MASSON
Guide pratique de vaccination en pneumologie : méthode avant publication — Vaccination en pneumologie : les recommandations, Philippe EVEILLARD

ENCADRÉS
Petites annonces

SYMPOSIUMS INTÉGRÉS EN DIRECT DU 23e CPLF ET COMMUNIQUÉS DE PRESSE
Fibroses pulmonaires en vie réelle – Escalade et désescalade dans la BPCO : des recommandations aux trajectoires individuelles – Asthme : peut-on encore optimiser l’utilisation des corticoïdes inhalés ? – Fasenra™ : anticorps monoclonal ciblant directement le récepteur de l’IL-5 pour traiter les asthmes sévères – Améliorer le contrôle de l’asthme et faciliter l’observance du traitement avec Revinty Ellipta®

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Jan 15 2019

Se « décongestionner » avec de la pommade en cas d’infections respiratoires banales ? Non merci !

La revue Prescrire rappelle que l’usage de la pommade Vicks aux allures inoffensives ne doit pas être banalisé.

La revue Prescrire nous informe que début 2018, le centre régional de pharmacovigilance Nord-Pas-de-Calais a rapporté une série d’observations d’effets indésirables et d’usages à risque de la pommade Vicks Vaporub, commercialisée en France comme décongestionnant dans les affections respiratoires banales chez les adultes et les enfants âgés de 6 ans et plus. ¹, ², ³

Cette pommade est présentée pour être appliquée sur la poitrine ou sur le cou, ou mélangée à de l’eau en inhalation.³

Elle contient des dérivés terpéniques concentrés, qui exposent à une toxicité neurologique, notamment à des convulsions : camphre, lévomenthol, huile essentielle d’eucalyptus, thymol.², ³

Quelques observations détaillées d’effets indésirables liés à l’application de pommade Vicks Vapurub ont été publiées dont des pneumopathies lipidiques après applications sur le nez, même sans application intranasale, sur une longue durée ; des convulsions ; des taches de dépigmentation sur le visage.⁷ ⁸

Par voie cutanée, le passage des dérivés terpéniques dans la circulation générale augmente avec la quantité appliquée, la durée de l’exposition et sous pansement occlusif, comme cela semble être pratiqué sur le ventre, de façon prolongée, à visée amaigrissante.²

En pratique, les médicaments qui contiennent un concentré de dérivé terpénique exposent à des effets indésirables graves, surtout en cas d’utilisation augmentant leur absorption. « Voilà de quoi ne surtout pas banaliser ces médicaments, même à visée locale », met en garde Prescrire

Nicolas Postel-Vinay, Hôpital Européen Georges-Pompidou

L’auteur n’a déclaré aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.

InfoRespiration N°148 – Décembre 2018

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Jan 15 2019

Quand le fer fait fausse route, un accident respiratoire est possible

La revue Prescrire rapporte le récent travail (juin 2018) d’une équipe portugaisequi a analysé la trentaine d’observations publiées concernant des fausses routes avec des comprimés à base de fer.¹, ²

Prescrire nous rappelle que le fer a un effet corrosif connu sur la muqueuse digestive, avec des troubles digestifs fréquents pendant le traitement. Les comprimés de fer inhalés accidentellement causent des brûlures chimiques profondes de la muqueuse bronchique, avec des conséquences immédiates et parfois des séquelles.² ⁴Passé dans les voies respiratoires, un comprimé de fer inhalé se délite, causant des inflammations parfois graves avec nécroses, saignements, voire sténoses bronchiques et/ou atélectasies pulmonaires.² ⁶

La littérature avait ainsi rapporté cette observation spectaculaire d’une femme âgée de 36 ans, enceinte de 8 mois, ayant consulté un service des urgences pour une toux sévère et une dyspnée.3 Elle prenait chaque jour des comprimés de fer. La laryngoscopie étant normale, et la patiente était sortie. Une semaine plus tard, elle a expectoré un comprimé de fer dans un effort de toux alors que les symptômes pulmonaires persistaient.

Après l’accouchement, un diagnostic d’asthme a été porté et les troubles ont persisté pendant des mois malgré une corticothérapie. Un scanner thoracique a alors été réalisé, montrant une atélectasie des lobes inférieur et médian droit. La bronchoscopie a montré une sténose de la bronche intermédiaire. Une dilatation et la pose d’un stent n’ont pas permis la réexpansion des deux lobes pulmonaires et une bilobectomie a été effectuée.

En pratique, conclut Prescrire, la constatation de symptômes pulmonaires chez des patients prenant des comprimés de fer doit faire envisager la fausse route d’un comprimé. Il faut alors intervenir rapidement avant la constitution de séquelles. L’information des patients les incitera à consulter sans attendre

Nicolas Postel-Vinay, Hôpital Européen Georges-Pompidou

L’auteur n’a déclaré aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.

InfoRespiration N°148 – Décembre 2018

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Jan 15 2019

Fluoroquinolones par voie systémique ou inhalée : en plus du risque accru de tendinites, voici celui des anévrismes et de dissection aortique

Une information de plus à faire connaître aux patients. En octobre dernier, les laboratoires commercialisant des médicaments à base de fluoroquinolones, l’Agence européenne des médicaments (EMA) et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) ont émis une mise en garde concernant le risque de survenue d’anévrisme et de dissection aortiques associé à l’utilisation des fluoroquinolones par voie systémique ou inhalée.¹

Sont ainsi en cause la ciprofloxacine, la lévofloxacine, la moxifloxacine, la norfloxacine, la fluméquine et l’ofloxacine. Les études épidémiologiques¹ ³ ⁴rapportent un risque environ deux fois plus élevé de survenue d’anévrisme et de dissection aortique chez les patients prenant ⁵.] des fluoroquinolones par voie systémique, en comparaison avec les patients ne prenant pas d’antibiotiques ou prenant d’autres antibiotiques (amoxicilline) ; les personnes âgées présentent un risque encore plus élevé. Une étude non clinique ⁶ a montré que la ciprofloxacine augmente la susceptibilité à la dissection et à la rupture aortique dans un modèle de souris. Ce résultat est probablement en relation avec un effet de classe des fluoroquinolones similaire à celui impactant les tissus tendineux conduisant à un risque majoré de troubles tendineux.

Chez les patients présentant un risque de survenue d’anévrisme et de dissection aortique, les fluoroquinolones ne doivent être utilisées qu’après une évaluation attentive du rapport bénéfice/risque et après prise en compte des alternatives thérapeutiques. Les facteurs prédisposant à la survenue d’un anévrisme et d’une dissection aortique comprennent les antécédents familiaux d’anévrisme, la préexistence d’un anévrisme ou d’une dissection aortique, le syndrome de Marfan, le syndrome vasculaire d’Ehlers-Danlos, l’artérite de Takayasu, l’artérite à cellules géantes (ou maladie de Horton),la maladie de Behçet, l’hypertension artérielle et l’athérosclérose.

En pratique, les patients doivent être informés du risque d’anévrisme et de dissection aortique. Ils doivent être avertis de la nécessité d’une prise en charge immédiate par un médecin au sein d’un service d’urgence en cas d’apparition brutale d’une douleur intense abdominale, thoracique ou dorsale.

Nicolas Postel-Vinay, Hôpital Européen Georges-Pompidou

L’auteur n’a déclaré aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.

Communiqué de l’ANSM octobre 2018

InfoRespiration N°148 – Décembre 2018

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Jan 15 2019

Important : les AVK désormais contre-indiqués durant la grossesse, sauf cas particulier, et interdiction des initiations par Préviscan®

En raison d’un risque immunoallergique et des risques pour le foetus et l’enfant à naître lors d’une exposition aux antivitamines K (AVK) pendant la grossesse, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a décidé de prendre de nouvelles mesures. Contre-indication de la prise d’AVK chez la femme enceinte, sauf cas particulier. En cas de prise pendant la grossesse, les AVK peuvent nuire gravement au foetus et à l’enfant à naître — risque d’avortement spontané, de mort in utero, de malformations notamment de la face, du squelette et du cerveau, de retard de croissance, d’hémorragies chez l’enfant à naître ou le nouveau-né. C’est pourquoi leur usage était déconseillé. Ils sont désormais contre-indiqués, lit-on dans un message de l’ANSM daté du 30 novembre 2018. Les AVK ne doivent aussi jamais être utilisés pendant la grossesse, excepté pour les femmes porteuses d’une valve cardiaque mécanique présentant un risque élevé de thrombose, pour qui il n’existe pas d’alternative thérapeutique plus efficace. Les femmes en âge d’avoir des enfants doivent utiliser une contraception efficace pendant le traitement et prévenir leur médecin en cas de grossesse ou de souhait de grossesse afin de changer de traitement. En cas de prise d’un AVK pendant la grossesse, un diagnostic prénatal spécialisé — échographique voire IRM — adapté en fonction de la période d’exposition pendant la grossesse doit être instauré et un suivi particulier de l’enfant à naître devra être mis en place. En cas de nécessité de poursuite d’un traitement anticoagulant pendant la grossesse, le passage à l’héparine s’impose à partir de la 36e semaine d’aménorrhée.

Arrêt des initiations de traitement par fluindione (Préviscan®) pour tous les patients

L’initiation de traitement par Previscan® n’est plus autorisée depuis le 1er décembre 2018. En plus du risque hémorragique commun à tous les anticoagulants, les AVK peuvent causer des effets indésirables d’ordre immunoallergique, en particulier des atteintes rénales tubulo-interstitielles, hépatiques, hématologiques ou des atteintes cutanées à type de DRESS. Ce type d’effets indésirables est plus fréquent avec la fluindione qu’avec les coumariniques (warfarine et acénocoumarol). Ces réactions immunoallergiques surviennent habituellement au cours des six premiers mois de traitement. Si leur évolution est généralement favorable après l’arrêt précoce du traitement et la mise en place d’une corticothérapie, des séquelles sur la fonction rénale peuvent être observées en cas de retard au diagnostic et d’arrêt tardif du traitement par la fluindione. Au regard de ce risque rare, mais souvent sévère et compte tenu de l’existence d’alternatives médicamenteuses, l’ANSM a décidé de restreindre les indications de la fluindione.
Les professionnels de santé sont donc invités :

À ne plus initier de traitement par la fluindione et à privilégier la prescription de coumariniques ou de médicaments appartenant à une autre classe d’anticoagulant
À être particulièrement attentifs, pour les patients déjà traités, à ce risque immunoallergique au cours des six premiers mois d’un traitement par fluindione. La poursuite de la fluindione chez les patients déjà traités depuis plus de six mois et bien équilibrés est à privilégier au regard des risques hémorragiques ou thromboemboliques potentiellement graves liés au changement de ce type de traitement.

Nicolas Postel-Vinay, Hôpital Européen Georges-Pompidou

L’auteur n’a déclaré aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.

Source ANSM (30 novembre 2018)

InfoRespiration N°148 – Décembre 2018

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Jan 15 2019

Désensibilisation par voie sous cutanée dans la rhinite allergique saisonnière : 1 mort pour environ 50 000 patients traités

Dans une de ses récentes livraisons, La Revue Prescrire s’arrête en détail sur la désensibilisation dans la rhinite allergique saisonnière. ¹ La Revue se demande quelles sont les balances bénéfices-risques des désensibilisations en 2018 ?

Construite sur une synthèse de l’évaluation disponible ²

2-8 son jugement est résumé par ces mots : « Trop de risques et trop peu d’efficacité ».¹ En bref, Prescrire souligne que la désensibilisation sous-cutanée expose à des réactions d’hypersensibilité graves tandis que la désensibilisation sublinguale, certes moins contraignante que la désensibilisation sous-cutanée, expose aussi à des effets indésirables graves mais avec un moindre niveau de surveillance par un soignant. Nous détaillons ici les données de la désensibilisation par voie sous cutanée, certes de moins en moins pratiquée et qui échappe à l’AMM (voir encadré). Désensibilisation par voie sous-cutanée : contraignante et risquée Les protocoles de désensibilisation par voie sous-cutanée supposent une surveillance pendant les minutes suivant chaque injection, dans un environnement permettant la prise en charge immédiate d’une éventuelle réaction allergique grave. ⁴ ⁵; ⁶; ⁷, ⁸, ⁹

Ces désensibilisations exposent notamment à des réactions allergiques parfois graves, des exacerbations d’asthme, des toux, des rhinopharyngites, des oedèmes buccaux et oculaires, des troubles psychiques (somnolences, dépression). Dans les essais recensés par une synthèse d’un groupe du Réseau Cochrane, 855 réactions allergiques locales, n’ayant le plus souvent justifié aucun traitement, et 670 réactions allergiques systémiques, toutes gravités confondues, ont été rapportées parmi environ 1 000 patients traités par désensibilisation sous-cutanée — plusieurs réactions allergiques ont pu être observées chez un même patient.⁷. Le risque de réaction allergique menaçant la vie des patients est difficile à quantifier commente Prescrire : 1 pour 25 000 à 100 000 injections suivant les enquêtes, avec une mortalité à 1 pour 1 million à 2,5 millions d’injections.⁸, ⁹

Dans les essais recensés par la synthèse Cochrane, ce risque parait plus élevé : dix-neuf réactions justifiant une injection d’adrénaline rapportées parmi 1 645 patients ayant reçu en moyenne dix-huit injections dans le cadre d’une désensibilisation sous-cutanée, soit 1 injection d’adrénaline pour environ 90 patients ou 1 500 injections.⁷. En France, les données de pharmacovigilance disponible pour les APSI Alustal® et Phostal®, destinés à la désensibilisation par voie sous-cutanée font état de onze morts, dont six à huit probablement liées au traitement, pour environ 360 000 patients traités.7 Au total environ un mort pour environ 50 000 patients traités synthétise Prescrire — pour comparaison le Stade de France peut recevoir 80 000 personnes. Ce risque est notamment bien précisé dans une brochure d’information patients des allergologues canadiens (Québec) qui précise que Les facteurs de risque pour des réactions graves d’immunothérapie incluent l’administration du vaccin pendant la saison de pollen, les erreurs de dosage et d’administration, la présence d’un degré élevé d’hypersensibilité, utilisation de bêta-bloquants et l’asthme non contrôlé. Dans une enquête récente de l’AAAAI sur l’immunothérapie et les réactions mortelles ou sévères pendant la période de 1990-2001, 15 des 17 patients décédés étaient asthmatiques, dont 9 pour lesquels l’asthme a été considéré comme le facteur déterminant. En fait, la défaillance respiratoire sévère se produit exclusivement chez les patients asthmatiques, et 4 (57 %) des 7 patients asthmatiques avaient un VEMS de moins de 70 % de leur valeur prédite.¹⁴

Nicolas Postel-Vinay Hôpital Européen Georges-Pompidou

L’auteur n’a déclaré aucun lien d’intérêt en relation avec cet article. InfoRespiration N°147- Octobre 2018

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