Traitement par opioïdes de la dyspnée réfractaire, toujours le pied sur le frein !

La communauté pneumologique milite pour une prise en charge systématique de la dyspnée réfractaire, élevant dans un éditorial récent cette pratique au rang des Droits de l’Homme. Il ne s’agit pas de considérer ce symptôme comme une fatalité, mais de proposer systématiquement aux patients un traitement symptomatique qu’il soit médicamenteux ou non.

Cette pratique a été évaluée chez 134 médecins suédois. Une situation clinique leur était proposée en double aveugle. Elle mettait en scène un patient atteint d’une BPCO sévère, dont le traitement est optimisé (traitement inhalé, technique de prise, réhabilitation respiratoire…), souffrant soit d’une douleur chronique (n = 62 questionnaires) soit d’une dyspnée chronique (n = 72 questionnaires), les deux symptômes réduisant sévèrement et de façon égale les activités quotidiennes. Trois questions leur étaient posées : un traitement symptomatique est-il nécessaire ? proposeriez-vous un traitement par opioïdes ? sinon, pourquoi ?

Les 134 médecins interrogés, dont 47 % sont des femmes, âgés en moyenne de 42 ans avec en moyenne 11 années d’expérience, venaient d’horizons variés quant à leur spécialité (24 % étaient des pneumologues, 46 % des médecins généralistes), leur niveau de formation (33 % sont des internes) ou leur lieu d’exercice (seulement 52 % travaillent en milieu hospitalier).

Les médecins interrogés jugeaient nécessaire une prise en charge complémentaire pour 31 % des patients douloureux contre seulement 10 % des patients dyspnéiques. Un traitement symptomatique était proposé dans 24 % des cas lors de douleur contre seulement 10 % des cas lors de dyspnée. Les opioïdes étaient significativement moins prescrits chez les patients souffrant de dyspnée chronique (3 % versus 23 % respectivement).

Les raisons qui faisaient renoncer les cliniciens à la prescription d’opioïdes n’étaient pas la crainte des effets secondaires puisque le risque d’addiction, de chute, de dépression respiratoire ou de décès était jugé identique que les opioïdes soient prescrits pour douleur ou pour dyspnée. Par contre, les médecins jugeaient que leur prescription d’opioïdes dans la dyspnée réfractaire était freinée par un manque de preuve scientifique et un défaut de connaissance ou d’expérience personnelle des molécules et des dosages. Enfin, ils rapportaient réserver ce traitement aux situations de fin de vie.

Dans la prise en charge de la dyspnée réfractaire, l’innocuité et l’efficacité de la morphine à faibles doses a largement été établie chez les patients insuffisants respiratoires sévères. Pourtant, sa prescription ne fait encore partie de la pratique clinique quotidienne, plus probablement par défaut de connaissance que par crainte des effets secondaires. Les résultats de cette étude, même s’il s’agit d’une étude suédoise menée à petite échelle, plaident pour une prise de conscience rapide.

Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon Bourgogne, Dijon

Session C44 Clinical issues in COPD II Is chronic breathlessness less recognized and treated compared with chronic pain ? A case-based randomised control trial. Ekstrom MP, Lung, Suède A5037


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