Tuberculose pulmonaire multirésistante : savoir parfois jouer la carte du delamanide avec une surveillance cardiaque

Molécule intéressante, mais d’évaluation avec faible niveau de preuve selon La Revue Prescrire

La Revue Prescrire publie une fiche de mise au point sur le delamanide (Deltyba®), un antibiotique ayant une activité in vitro ciblée sur les bactéries
du genre Mycobacterium.¹ Cette molécule est indiquée dans le traitement de la tuberculose pulmonaire multirésistante, en association avec d’autres antibiotiques, quand le choix des antituberculeux est limité, notamment à cause de résistances des mycobactéries. Elle est disponible avec un statut de médicament orphelin. Son coût est élevé (48 comprimés 5 1 463,04 euros), soit une dépense médicamenteuse d’environ 20 500 euros pour 24 semaines de traitement. Mais est-ce si onéreux puisque la tuberculose pulmonaire occasionne une mortalité d’environ 15 % quand les mycobactéries en cause sont multirésistantes aux antibiotiques de premier choix ?
Comme le rappelle Prescrire, le dossier d’évaluation clinique du delamanide repose principalement sur un essai comparatif randomisé, en double aveugle (delamanide versus placebo), chez 481 patients recevant tous par ailleurs une multithérapie antituberculeuse dite « optimisée ». Après 2 mois de traitement, 42 % des patients du groupe delamanide 400 mg ont eu des cultures bactériologiques négatives des expectorations, versus 45 % de ceux du groupe placebo — différence statistiquement significative entre les deux groupes. Les 464 patients suivis pendant au moins 24 mois ont tous reçu une multithérapie antituberculeuse « optimisée » durant cette période — 205 d’entre eux ont reçu en plus du delamanide durant 6 mois. Environ 3 % de ces patients sont morts, versus 12 % des patients n’ayant pas reçu de delamanide. L’absence de tirage au sort fait que cette comparaison est d’un très faible niveau de preuves. Allongements de l’intervalle QT majorés par les fluoroquinolones Le delamanide est un substrat de l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450, d’où des interactions avec des inducteurs ou des inhibiteurs enzymatiques. L’association du delamanide avec un médicament allongeant l’intervalle QT de l’électrocardiogramme, telles les fluoroquinolones souvent utilisées dans le traitement de la tuberculose multirésistante, augmente le risque de survenue de cet effet cardiaque. Le delamanide semble exposer environ 10 % des patients à des allongements de l’intervalle QT de l’électrocardiogramme considérés comme importants. Les autres effets indésirables connus du delamanide sont : des nausées, des vomissements, des pertes de poids, divers effets neurologiques (dont céphalées, acouphènes, paresthésies) et psychiques (dont des anxiétés).
En pratique, commente Prescrire, « malgré la fragilité de son évaluation, les donnéesdisponibles fin 2016 incitent à proposer le delamanide aux patients atteints d’une tuberculose causée par des mycobactéries résistantes à de nombreux autres antituberculeux. L’effet important sur l’intervalle QT justifie une surveillance électrocardiographique et beaucoup d’attention aux interactions médicamenteuses ». En pratique, ce médicament soumis à prescription hospitalière devra faire l’objet d’une prescription instaurée et surveillée par un médecin expérimenté dans la prise en charge des infections à Mycobacterium tuberculosis multirésistant et après avis auprès d’un groupe d’experts pour le choix du schéma thérapeutique (exemple : Centre national de référence des mycobactéries et de la résistance des mycobactéries aux antituberculeux [CNR-MyRMA]).

NPV, hôpital Européen Georges-Pompidou

Info-Respiration N°139 juin 2017