mai 2010

Prévenir la polyneuromyopathie de réanimation : un traitement branché !

18 avril 2015

La polyneuromyopathie de réanimation est une pathologie fréquente aux conséquences délétères. Il n’existe à ce jour aucun outil permettant de la prévenir. La stimulation électrique des muscles locomoteurs pourrait offrir une perspective intéressante.

En réanimation, 25 à 50 % des patients développent une polyneuromyopathie, qui représente une source de handicap et prolonge la durée du séjour. Les principaux facteurs de risque de la polyneuromyopathie de réanimation sont la sévérité à l’admission, le sepsis, l’immobilisation ainsi que diverses thérapeutiques médicamenteuses comme les corticostéroïdes. À ce jour, il n’existe pas d’outil permettant de prévenir cette pathologie. La stimulation électrique des muscles, qui est utilisée depuis de nombreuses années en rééducation fonctionnelle et permet de prévenir l’atrophie d’un membre immobilisé, pourrait trouver ici une indication intéressante. Gerovasili, et al. (Athènes, Grèce) ont réalisé une étude randomisée contrôlée visant à évaluer le bénéfice d’une séance quotidienne (45 minutes) de stimulation électrique des muscles vastes interne et externe, débutée quatre à sept jours après l’admission en réanimation.

Au total, 140 patients ont été inclus, 68 dans le groupe Stimulation électrique et 72 dans le groupe Contrôle (absence de stimulation placebo). Une polyneuromyopathie de réanimation était retrouvée chez trois patients du groupe Stimulation électrique et chez onze patients du groupe Contrôle (p < 0,05). La force musculaire était supérieure chez les patients du groupe Stimulation électrique. En revanche, la stimulation électrique ne s’accompagnait pas d’une réduction significative de la durée de ventilation mécanique ni de séjour.

Il s’agit donc de résultats encourageants nécessitant d’être confirmés par une étude multicentrique à la méthodologie plus rigoureuse (stimulation « placebo »).

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Rédaction : Alexandre Demoule, service de pneumologie et réanimation médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris. ATS session C94 — 5 randomized controlled trials in critical care medicine, communication : Am J Respir Crit Care Med 181 ; 2010 : A5099.

L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Mycobactéries non tuberculeuses : deux études importantes

18 avril 2015

Les infections pulmonaires à mycobactéries non tuberculeuses (MNT) bien qu’encore peu fréquentes posent de difficiles problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Des travaux informatifs sur le sujet ont été présentés.

La prévalence des isolements de MNT sur prélèvements pulmonaires a doublé entre 1997 et 2008 en Ontario atteignant 20/100 000 en 2008, dont 12,7/100 000 pour le complexe aviaire et 4,6/100 000 pour Mycobacterium xenopi, les deux espèces les plus fréquemment isolées. L’augmentation annuelle la plus forte était observée pour complexe aviaire et M. abscessus (+11 % par an).
R. Wallace, et al. ont repris l’ensemble des patients (599 traitements) pris en charge dans leur centre depuis 1991 pour une infection au complexe aviaire. Le traitement, de seize mois en moyenne comportait l’association d’un macrolide (clarithromycine ou azithromycine), d’une rifamycine (rifabutine ou rifampicine) et de l’éthambutol, donné quotidiennement ou trois fois par semaine. Les deux schémas thérapeutiques avaient une efficacité comparable : le taux de conversion microbiologique était de 79 % et le taux de rechute de 36 %, en moyenne quatorze mois après le traitement. Quand les souches initiales et à la rechute étaient comparées, il s’agissait plus souvent d’une apparente réinfection que d’une rechute avec la même souche.

Nous devons nous attendre à être confrontés de plus en plus fréquemment à cette pathologie. Le développement de nouvelles molécules actives est souhaitable.

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Rédaction : Émilie Catherinot, service de pneumologie, hôpital Foch, Suresnes. ATS session B24 — Non-tuberculous mycobacteria : bench to bedside. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Diagnostic rapide de la tuberculose : le MODS est à la mode !

18 avril 2015

Le MODS (Microscopic-observation drug-susceptibility) est une nouvelle technique utilisée pour le diagnostic de la tuberculose (TB). Des résultats intéressants ont été présentés pour la première fois sur un nombre important de patients.

Le principal intérêt de la technique MODS est la rapidité d’obtention des résultats. S. Shah, et al. (New-York) ont rapporté leur expérience dans l’utilisation de ce nouvel outil dans un district rural d’Afrique du Sud où l’incidence de la TB atteint 1 054 cas pour 100 000 habitants ! Dans cette partie du Kwazulu Natal, 80 % des patients atteints de TB sont également infectés par le VIH et l’incidence de la TB multi- ou ultrarésistante était de 68 pour 100 000 en 2009.
Dans cette étude menée de juin 2008 à avril 2009, 534 patients adultes suspects de TB pulmonaire ont été inclus de manière consécutive. Un prélèvement d’expectoration a été recueilli et transporté à Durban pour réalisation de cultures en milieux solide et liquide ainsi que pour effectuer en aveugle une technique MODS sur ce même prélèvement. Par rapport à la culture, les résultats montrent un taux de concordance de 94 % pour le MODS, avec une sensibilité de 85 % et une spécificité de 97 %. La valeur prédictive négative du MODS est de 97 % chez les patients avec examen direct négatif. Principal résultat de cette étude, le délai d’obtention des résultats a été de 9 jours pour le MODS, contre 16 jours pour la culture en milieu liquide et 29 jours pour la culture en milieu solide (p < 0,001). La détection d’une résistance à l’isoniazide et à la rifampicine a été de 9 jours pour le MODS contre 70 jours pour l’antibiogramme réalisé à partir de la culture traditionnelle (p < 0,001). L’infection par le VIH n’a pas influencé les résultats.
Le MODS est une nouvelle technique de laboratoire utilisée pour le diagnostic rapide de la TB maladie dans les pays à forte prévalence. Elle permet d’espérer obtenir un résultat en une dizaine de jours, incluant la notion de résistance aux deux principales molécules. Des recommandations OMS devraient prochainement préciser les modalités d’utilisation de cette technique prometteuse.

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Rédaction :François-Xavier Blanc, UF de pneumologie, CHU Bicêtre, AP-HP, Le Kremlin-Bicêtre. ATS session A93 — New strategies for diagnosing latent and active tuberculosis. Communication de S. Shah, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010 :181 : A2256. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Du diagnostic au traitement du SAS : pourquoi faire « compliqué » ?

18 avril 2015

La prise en charge du syndrome d’apnées du sommeil (SAS) et l’initiation de son traitement par pression positive continue (PPC) à domicile ont fait l’objet de deux études de validation contrôlées dont les résultats confirment la faisabilité d’une simplification de la prise en charge du SAS à domicile.

Afin de faciliter l’accès au diagnostic et au traitement du SAS, il était nécessaire d’apporter une évaluation fiable de l’efficacité de stratégies de prise en charge ambulatoire de cette pathologie, dont la prévalence croissante justifie de trouver des solutions thérapeutiques performantes et pouvant être mises en place sans délai. Deux études multicentriques américaines, randomisées en groupes parallèles ont analysé l’influence du mode de diagnostic, soit par polysomnographie réalisée au laboratoire de sommeil, soit par polygraphie ventilatoire à domicile, sur l’efficacité clinique fonctionnelle à trois mois du traitement par PPC mis en place au laboratoire par titration manuelle ou en ambulatoire par autotitration.
L’étude « Veterans Sleep Apnea Treatment Trial » a confirmé une amélioration clinique significative identique, quel que soit le mode de prise en charge, en termes de somnolence diurne subjective, et de qualité de vie, avec une observance comparable vis-à-vis de la PPC.
L’étude « HomePAP », dont le protocole est plus complexe et qui concerne une population sélectionnée de patients somnolents, retrouve les mêmes résultats sur l’évolution de la symptomatologie fonctionnelle, avec une meilleure acceptation et une meilleure tolérance de la PPC lors de la prise en charge ambulatoire.
Ces résultats confirment donc l’efficacité de stratégies de prise en charge ambulatoire du SAS, mais doivent encore être confirmés à plus long terme, et ne doivent pas faire négliger la qualité de la surveillance et de l’éducation thérapeutique des patients.

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Rédaction : Jean-Claude Meurice, service de pneumologie, CHU de Poitiers. ATS session C88 — Cost effectiveness and outcomes in home obstructive sleep apnea testing : evidence from recent clinical trials. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Quand l’exercice physique vient au service du SAOS

18 avril 2015

L’activité physique apparaît comme un facteur capital de lutte contre les effets du stress oxydant associé à l’hypoxie intermittente secondaire aux troubles respiratoires au cours du sommeil

Les complications cardiovasculaires et métaboliques du SAOS sont directement liées aux effets tissulaires du stress oxydant secondaire à la répétition des désaturations nocturnes responsables d’un phénomène d’hypoxie intermittente. D. Gozal de Chicago a présenté les résultats d’un travail fondamental consacré aux effets de l’activité physique pratiquée pendant six semaines, chez un modèle de rat apnéique, obèse ou non obèse comparé à un groupe de rats non apnéiques, soumis à une hypoxie intermittente. Le principal résultat de cette étude portait sur l’amélioration des fonctions neurocognitives et plus particulièrement des capacités de mémorisation et la rapidité d’exécution sous l’effet de l’exercice physique régulier, en réduisant les effets de l’hypoxie sur la libération des marqueurs spécifiques du stress oxydant. Bien que l’activité physique se soit accompagnée d’une réduction pondérale, il est intéressant de noter que cet effet protecteur vis-à-vis de l’hypoxie intermittente était significatif aussi bien sur les animaux obèses que non obèses.
Ce travail pourrait nous donner un argument supplémentaire pour nous conduire à promouvoir l’activité physique de nos patients apnéiques…

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Rédaction : Jean-Claude Meurice, service de pneumologie, CHU de Poitiers. ATS session A5 — À partir de la communication orale intitulée « Oxidative stress in sleep apnea : association or cause ? » présentée lors de la session A5 « Obstructive sleep apnea intermittent hypoxia and oxydative stress in tissue and end-organ damage ». L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Faire de l’exercice pour mieux dormir ?

18 avril 2015

La réhabilitation est partout cette année à l’ATS, même dans les sessions consacrées au syndrome d’apnées du sommeil (SAS). Dans la session Clinical year in review 2, deux travaux sur le sujet ont notamment été commentés.

Une étude randomisée et contrôlée de Guimaraes, et al. (Brésil) a évalué les effets d’exercices oropharyngés dans le traitement de patients porteurs d’un SAS modéré. Après trois mois, on constate dans le groupe traité, une diminution significative du périmètre cervical, des ronflements, de la somnolence diurne et de l’index d’apnées-hypopnées (IAH). Les mécanismes de cette amélioration restent à définir.
L’autre étude, menée par Ueno, et al (Brésil), a évalué l’intérêt de l’entraînement dans le SAS chez des insuffisants cardiaques. Trente-cinq patients (8 syndromes d’apnées obstructives [SAOS], 9 syndromes d’apnées centrales [SACS] et 7 non apnéiques) ont bénéficié de quatre mois d’activité physique après une période de sédentarité de quatre mois également.
L’exercice permettait dans cette étude une amélioration significative de la qualité de vie chez tous les patients, une diminution de l’IAH dans le SAOS sans perte de poids, mais pas dans le SACS.

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Rédaction : Sandrine Pontier, service de pneumologie, CHU de Toulouse. ATS session B1 — Clinical year in review 2 – Sleep disordered breathing. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Diagnostic de SAS chez l’enfant : tout est dans les urines !

18 avril 2015

Le diagnostic du syndrome d’apnées du sommeil (SAS) se fait traditionnellement par polygraphie ou polysomnographie. Les places en laboratoire du sommeil sont comptées, notamment pour les enfants, justifiant la recherche de nouvelles possibilités de dépistage.
Lors de la session Clinical Year in Review, T.D. Bradley a rapporté les résultats du dosage de différents biomarqueurs urinaires (uromoduline, kallikréine, urocortine) pour le diagnostic du SAS chez l’enfant ¹ Les urines du matin ont été recueillies chez 120 enfants : 60 chez qui un SAS était diagnostiqué par polysomnographie, 30 présentant des ronflements et 30 enfants contrôlés. Les résultats sont particulièrement prometteurs notamment lorsque deux ou trois biomarqueurs sont dosés simultanément, avec une sensibilité de 95 % et une spécificité de 100 %.
L’hypothèse d’une dysfonction rénale modérée liée à l’hypoxémie est émise par les auteurs. Le coût de la technique n’a pas été évoqué dans la session, mais les résultats de cette technique non invasive semblent prometteurs dans des populations sélectionnées d’enfants.

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Rédaction : Sandrine Pontier, service de pneumologie, CHU de Toulouse. ATS session B1 — Clinical Year in Review. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Respirer plus pour marcher plus

18 avril 2015

La miniaturisation est à l’honneur dans la réhabilitation respiratoire.

Deux dispositifs permettant pour l’un la délivrance de l’oxygène ¹, et pour l’autre une ventilation non invasive (VNI) ² ont été présentés ce matin. F. Lellouche (Québec) a présenté le Free-O2, appareil délivrant de l’oxygène suivant un algorithme en fonction de la saturation en oxygène (SpO2), du CO2 expiré et de la fréquence respiratoire. Ce dispositif, d’environ 1kg, permet de maintenir une SpO2 plus stable qu’avec une oxygénothérapie à débit constant pour un exercice prolongé.
Dans le même ordre d’idée, un prototype de VNI utilisé au cours de la réhabilitation, sous la forme d’un appareil de 16 cm de long et 500g a été présenté. Testé sur banc d’essai, il accomplit les mêmes fonctions qu’une VNI « classique ». Chez des IRC sévères (BPCO et restrictifs), la tolérance de cet appareil est bonne pour un gain significatif du périmètre de marche.

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Rédaction : Anh-Tuan Dinh-Xuan, service de physiologie, hôpital Cochin, Paris. ATS session A9 — Chronic obstructive pulmonary disease : a disease of accelerated aging ? L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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Comment connaître le vieillissement sur le bout des chromosomes ?

18 avril 2015

La sénescence cellulaire est un mécanisme biologique universel affectant tout organisme vivant. Le rôle de certains facteurs environnementaux générateurs de stress oxydants et accélérateurs du vieillissement cellulaire est connu depuis plus d’un demi-siècle. Celui des télomères (extrémités des chromosomes qui raccourcissent à chaque division cellulaire), de connaissance plus récente, n’en est pas moins important, comme l’atteste le prix Nobel 2009 attribué à Elisabeth Blackburn, Carol Greider et Jack Szostak pour leurs travaux sur les télomères et la télomérase.

Puisqu’il existe des sujets dont le déclin de la fonction respiratoire est beaucoup plus lent que la moyenne de la population générale, d’une part, et des « grands » fumeurs non BPCO d’autre part, Bart Celli (Massachussets) a suggéré que la BPCO pourrait être la résultante de deux situations défavorables : un terrain génétique prédisposant au vieillissement pulmonaire accéléré et le tabagisme jouant le rôle de l’agresseur environnemental. L’existence d’une BPCO est associée à un raccourcissement des télomères comme le souligne Alvar Agusti (Barcelone). Yoshi Fukuchi (Tokyo) rapporte son expérience sur l’étude des conséquences respiratoires de différents modèles murins du vieillissement prématuré. Enfin, Peter Barnes (Londres) a présenté les derniers résultats de pharmacologie préclinique des différentes molécules antivieillissement actuellement à l’étude. Si certaines de ces molécules, comme le revesratrol et la théophylline, sont connues depuis longtemps, d’autres (comme les activateurs des sirtuines) n’ont été étudiées que depuis récemment. Toutes ces molécules ont en commun le ciblage thérapeutique de la transcription anormale des gènes et/ou la réparation défaillante des aberrations chromosomiques, confirmant ainsi le vieil adage populaire selon lequel pour vivre centenaire, il faut de bons gènes, mais aussi et surtout des bras (chromosomiques) suffisamment longs pour résister à l’usure du temps qui ronge nos télomères.

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Le rituximab dans la protéinose alvéolaire : quel effet !

18 avril 2015

La protéinose alvéolaire de l’adulte est dans la majorité des cas liée à la présence d’un auto-anticorps neutralisant anti-GM-CSF. L’idée d’une biothérapie par le rituximab, anticorps monoclonal chimérique anti-CD20, déjà utilisé dans de nombreuses pathologies auto-immunes, est non seulement séduisante mais aussi tout à fait rationnelle.

Marshall, et al. (Greenville) rapportent une série de dix patients (7H/3F ; âge moyen 41 ans) ayant une PA primitive. Tous avaient un titre élevé d’anticorps anti-GMCSF. Huit patients avaient subi des grands lavages thérapeutiques remontant en moyenne à 5,8 mois avant l’inclusion dans l’étude. La durée moyenne d’évolution de la maladie était de 3,2 ans. La PaO2 moyenne était de 54 mmHg et huit patients recevaient une oxygénothérapie à domicile. Le schéma thérapeutique consistait en une perfusion de 1 000 mg à J1 et à J15. La réponse au traitement, évaluée à six mois était impressionnante avec une ascension de la PaO2 à 74 mmHg en moyenne (p = 0,002). Deux patients seulement n’ont pas répondu au traitement. Parallèlement, la déplétion lymphocytaire B était effective dès J15. La baisse du titre des anticorps anti-GMCSF dans le sang et le LBA n’était, cependant, pas significative. Aucun effet secondaire sévère n’a été observé.
Ces résultats intéressants devraient nous encourager à évaluer ce traitement dans le cadre d’un protocole thérapeutique multicentrique.

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Rédaction : Yurdagül Uzunhan, service de pneumologie, hôpital Avicenne, Bobigny. ATS sessions C14 — Emerging therapies in intersitial lung disease. Communication (Am J Resp Crit Care Med 2010 ; 181 : A3994). L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.

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