septembre 2013

Les bronchectasies sont un facteur de gravité des exacerbations de BPCO (EABPCO)

13 octobre 2014

Les bronchectasies sont fréquentes dans les formes sévères de BPCO, mais leur impact sur l’évolution des exacerbations n’est pas connu. Les auteurs ont donc analysé une cohorte prospective afin d’en savoir plus…

A partir d’une cohorte prospective multicentrique de 1343 exacerbations de BPCO, les auteurs ont étudié l’évolution des patients ayant présenté au moins une exacerbation et comparé les groupes avec et sans bronchectasies.

Par comparaison avec les patients sans bronchectasies, les patients BPCO ayant des bronchectasies présentaient une mortalité plus élevée à 30 jours (HR=2,2), une durée plus longue de traitement antibiotique, et un risque accru de réadmission pour cause respiratoire (HR 1,9). Cependant, la mortalité à un an n’était pas différente entre les deux groupes.

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François LEBARGY, service de pneumologie, REIMS
Liens d’intérêt avec la brève : aucun

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Présentation :R. Stretton et al. The impact of bronchiectasis on outcomes in a large cohort of patients hospitalised with exacerbations of COPD (session 442, Abstract 4647)

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Vous prendrez bien une petite bouffée d’air… chaud ?

13 octobre 2014

L’utilisation d’un humidificateur chauffant chez les patients ventilés au long cours au domicile reste controversée : cela améliorerait la tolérance des patients et leur qualité de vie mais cela représente un surcoût important… De plus, l’humidificateur serait même susceptible d’induire des asynchronismes patient-ventilateur à cause de la condensation dans le circuit ou d’augmenter le travail inspiratoire à cause du volume augmenté du circuit. Dans ce contexte, l’équipe du Brompton Hospital a présenté deux posters validant l’utilisation d’humidificateurs chauffants sur les circuits de ventilation non-invasive…

Dans un essai randomisé contrôlé, en cross-over, 15 insuffisants respiratoires hypercapniques (6 hommes, âge moyen 60 ans) ont été randomisés lors de l’initiation de la VNI sans humidificateur ou avec un humidificateur chauffant (HC). Après chaque période de 3 semaines, une polysomnographie a été réalisée. L’enregistrement comprenait un électromyogramme parasternal (nouvelle méthode validée pour la mesure de la commande centrale respiratoire) et une capnographie transcutanée.

L’amélioration de la capnie diurne sous VNI avec ou sans HC était similaire. L’activité électromyographie du muscle parasternal diminuait sous VNI mais de façon comparable quelque soit l’humidification. La pression inspiratoire délivrée dans le masque était la même dans les 2 groupes. On n’observait une amélioration significative du score de qualité de vie SRIG uniquement chez les patients bénéficiant d’un HC (p<0,05).

Dans une autre étude, 12 patients sous VNI au long cours pour une BPCO (8 hommes, âge moyen 64 ans) ont été ventilés pendant 30 minutes avec ou sans HC (ordre des séances randomisé).

Dans cette seconde étude, il n’y avait pas de différence significative dans le pourcentage d’asynchronisme (5,2% des cycles respiratoires vs 5,8%)

Ces données montrent que l’HC n’a pas d’impact délétère sur l’efficacité de la VNI avec une amélioration équivalente de la ventilation nocturne, le travail inspiratoire ou la synchronisation patient-ventilateur. L’HC pourrait avoir des effets bénéfiques supplémentaires sur la qualité de vie. L’HC peut donc être utilisé en toute sécurité durant la VNI.

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Marjolaine Georges service de pneumologie, CHU Dijon
Liens d’intérêts : Aucun en rapport avec la brève

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Présentation :S. Mandal Effect of heated humidification during initiation of home mechanical ventilation : A randomised cross-over trial (Session 250, P2469). S. Mandal A bench study to investigate the effect of heated humidification on patient-ventilator asynchrony in patients with COPD during NIV (Session 250, P2470)

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Piégés par un masque facial

13 octobre 2014

Le masque nasal (MN) et le masque facial (MF) sont deux interfaces utilisées en ventilation non invasive. Chez les patients apnéiques, quelques données suggèrent que le MN est mieux toléré et permet d’obtenir un index d’apnées-hypopnées (IAH) résiduel significativement meilleur qu’un MF. Cette question a donc été l’objet d’une étude prospective…

Les auteurs ont enregistré de façon prospective, entre 2011 et 2013, 54 patients (35 traités par pression positive autopilotée, 17 traités par double niveau de pression et 2 par pression auto-asservie) utilisant habituellement un MF.

Les critères d’inclusion étaient les suivants : persistance sous ventilation d’évènements obstructifs malgré une pression ≥ 14 cmH20 en PPC ou > 10 cmH2O en VNI. Deux polysomnographies ont été réalisées sous des réglages identiques, la première avec un MN, la seconde avec un MF.

L’IAH enregistré sous MF est significativement supérieur à celui enregistré sous MN (43 évènements par heure vs 8 évènements par heure sous MF, p<0,001). Pour 81% des patients, l’IAH est augmenté de plus de 20 évènements par heure sous MF. Les anomalies résiduelles sont majoritairement obstructives. Le sommeil est plus fragmenté sous MF que sous MN. La pression nécessaire au bon contrôle des apnées résiduelles est également supérieure sous MF (18 cmH2O vs 14 cmH2O, p<0,001) alors que les fuites sont similaires.

Cette étude suggère que le MF est susceptible de dégrader la qualité de la ventilation en PPC comme en VNI. Ces résultats sont probablement liés au fait que le MF repousse vers l’arrière la langue ou la mâchoire inférieure. Le MN devrait donc être préféré au MF en première intention.

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Marjolaine Georges service de pneumologie, CHU Dijon
Liens d’intérêts : Aucun en rapport avec la brève

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Présentation :C. Rabec et al. Could facial interface have an impact on efficacy of non-invasive ventilation ? (session 373, P3728)

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Le rituximab pour traiter le syndrome des antisynthétases ?

13 octobre 2014

Le syndrome des antisynthétases associe une myosite et une pneumopathie interstitielle fibrosante qui fixe le pronostic de la maladie. Les auteurs rapportent une série de 8 patients en échec thérapeutique après les traitements classiques par corticoïdes ou immunosuppresseurs…

Sur les 8 patients rapportés ici, 8 étaient en échec de traitement corticoïdes, et 5 en échec de traitement par d’autres immunosuppresseurs. Un traitement par rituximab a permis d’obtenir à 6 mois une amélioration clinique, radiologique et fonctionnelle chez 6 des 8 patients traités.

Cette amélioration globale comprenait une amélioration de la CVF de 16%, de la DLCO de 19 % et du test de marche de 21%. Ces résultats prometteurs doivent faire envisager la réalisation d’un essai contrôlé.

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François LEBARGY, service de pneumologie, REIMS
Liens d’intérêt avec la brève : aucun

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Présentation : : L. Tabeze et al. Rituximab therapy for interstitial lung disease in patients with antisynthetase syndrome (session 490 Poster 5121)

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Plus haut, plus loin, plus fort

13 octobre 2014

L’insuffisance respiratoire est la première cause de mortalité dans la sclérose latérale amyotrophique (SLA). La mise en place d’une ventilation non invasive améliore la survie chez les patients compliants. Les auteurs ont mené une étude observationnelle prospective afin de déterminer si la survie était corrélée aux paramètres ventilatoires réglés sur le respirateur de domicile et notamment la pression inspiratoire (IPAP).

Entre 2008 et 2012, 60 patients utilisant leur VNI plus de 4 heures ont été inclus. Les patients ont été divisés en 2 groupes : le premier constitué des patients qui sont décédés pendant l’étude, le second de ceux qui ont survécu après la fin de l’étude.

Les survivants ont une IPAP significativement plus élevée (21 cmH2O vs 18 cmH2O, p<0,05), ainsi qu’un temps passé avec une SpO2 nocturne < 90% réduit (1% de la nuit versus 10%, p<0.01). Une analyse multivariée de Cox montre qu’une IPAP > 18 cmH2O est un facteur prédictif de la survie.

Les paramètres du ventilateur influenceraient donc la survie des patients SLA. Ces résultats suggèrent que c’est plus l’efficacité du traitement par VNI que le réglage de la VNI qui modifie la survie…

[hr]Marjolaine Georges service de pneumologie, CHU Dijon
Liens d’intérêts : Aucun en rapport avec la brève

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Présentation :A.C. Braga et al. Can NIV parameters settings and changes overtime predict functional and survival outcome in ALS patients ? (Session 380, P3842)

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Faut-il réellement prendre en charge les exacerbations de mucoviscidose à domicile ?

13 octobre 2014

Depuis plusieurs années, les cures intraveineuses d’antibiotiques des patients atteints de mucoviscidose et en exacerbation infectieuse sont effectuées à domicile, en partie pour préserver leur qualité de vie. Mais qu’en pensent les patients ?

Dans le cadre d’une étude prospective observationnelle, Sequeiros I et al. ont analysé la qualité de vie de 58 patients adultes atteints de mucoviscidose au cours des 181 exacerbations traitées à domicile ou en hospitalisation.

A la mise en route du traitement, le score de qualité de vie CFQ-R était meilleur chez les patients pris en charge à domicile (711,8±20,5 vs 595,4±35,8, p=0,003), tandis que le VEMS et la CVF étaient comparables.

En revanche, au 14ème jour de traitement, non seulement le VEMS et la CVF étaient significativement meilleurs chez les patients hospitalisés, mais leur score de qualité de vie avait également bénéficié d’une amélioration plus importante (140,9±16,8 vs 49,8±17,5, p=0,001). Ainsi, après 2 semaines de prise en charge hospitalière, la qualité de vie de ces patients étaient identiques à ceux traités en ambulatoire (747,1±33,4 vs 742,4±21,5).

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Sandra DURY, Service des Maladies Respiratoires, CHU de REIMS
Liens d’intérêt avec la brève : aucun

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Présentation :I. Sequeiros et al. Home versus hospital treatment of acute cystic fibrosis pulmonary exacerbations ‒ Is quality of life really better at home ? (Session 367 ; P3611)

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Un peu d’inspiration prévient la pneumonie post-opératoire

13 octobre 2014

Karin Valkenet est kinésithérapeute et chercheur à l’université d’Utrecht. Elle intervenait ce jour lors d’une session consacrée aux complications post opératoires pulmonaires de la chirurgie (et pas uniquement thoracique). Son allocution était plus particulièrement dédiée à la prévention de ces complications.

En introduction, l’oratrice a rappelé que les études sur la spiromètrie incitative (ces appareils à billes que nous connaissons tous) étaient toutes négatives dans la prévention des complications pulmonaires post opératoires.

La mobilisation précoce des patients (83 % du temps passé à l’hôpital après une chirurgie l’était dans la position allongée dans une étude observationnelle) est réalisable de façon sûre et diminue les besoins en O2 des patients. Les techniques d’évacuation des expectorations sont bénéfiques et l’éducation préopératoire a un impact positif.

Enfin, une étude randomisée effectuée par l’équipe d’Utrecht en préopératoire d’une chirurgie de pontage coronarien a prouvé l’efficacité d’un entrainement des muscles inspiratoires réalisé à domicile dans la prévention de la survenue de pneumonie postopératoire chez les patients les plus à risque (score inspiré des définitions de la société des chirurgiens thoraciques).

Un essai contrôlé randomisé multicentrique de cet entrainement des muscles inspiratoires débute cette semaine dans la chirurgie de résection de l’œsophage.

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Thierry Saelens, service de pneumologie, centre hospitalier d’Arras
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun

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Présentation :K. Valkenet Preventing postoperative pulmonary complications : call your physiotherapist ? (Session 352, 3469)

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Un essai randomisé évaluant la bronchoscopie interventionnelle dans l’obstruction tumorale !

13 octobre 2014

Les modalités de prise en charge d’une obstruction trachéo-bronchique tumorale par bronchoscopie interventionnelle n’avaient jamais été évaluées par une étude prospective randomisée. Heureusement, le GELF a pris l’initiative de l’étude SPOC, visant à étudier l’efficacité des stents après désobstruction.

Une étude multicentrique randomisée menée dans 8 centres hospitaliers français, l’étude SPOC, a inclus 78 patients. Après réalisation d’une désobstruction mécanique par bronchoscopie rigide, une randomisation per-opératoire en deux bras était réalisée : la moitié des patients recevaient une prothèse en silicone (Novatech), l’autre moitié ne recevaient pas de prothèse.

Un bénéfice significatif sur la dyspnée et la qualité de vie était noté, sans différence entre les deux groupes. La survie à un an n’était pas différente entre les deux groupes. En revanche, le taux de récidive locale était inférieur dans le groupe traité par prothèse, notamment dans le sous-groupe ne recevant pas de traitement de première ligne par radiothérapie ou chimiothérapie avec sels de platine.

Cette étude randomisée montre le bénéfice clinique de la désobstruction par bronchoscopie interventionnelle dans l’obstruction tumorale et l’intérêt de la mise en place d’une prothèse pour éviter la récidive d’obstruction locale chez les patients ne recevant pas de traitement par radiothérapie ou chimiothérapie par sels de platine.

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Gaëtan DESLEE, Service de Pneumologie, CHU de Reims
Conflits d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun.

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Présentation : J.M. Vergnon et al. Is a stent required after the initial resection of an obstructive lung cancer ? The lessons of the SPOC trial, the first randomized study in interventional bronchoscopy (Session 375, P3752)

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L’asthme persistant sévère peut-il être durablement contrôlé ?

13 octobre 2014

Il n’a pas été démontré qu’un contrôle durable de l’asthme persistant sévère est possible en suivant les recommandations actuelles, incluant des interventions non médicamenteuses. Les auteurs ont tenté d’apporter une réponse à cette question en utilisant un score composite de contrôle de l’asthme.

Soixante-deux patients ont été enrôlés dans une étude prospective. Apres une période de run-in d’un an permettant de confirmer le diagnostic d’asthme persistant sévère, la prise en charge en a été optimisée durant la deuxième année au travers de 6 visites intégrant une approche multidisciplinaire, associant EFR, calcul du score de contrôle de l’asthme ACQ, entretien psychologique, éducation thérapeutique personnalisée par une infirmière formée ; kinésithérapie, aide sociale, consultation auprès d’une diététicienne et aide au sevrage tabagique pour les quelques fumeurs inclus ont été proposés aux patients. Chacun d’entre eux a été suivi par le même investigateur, il a été prêté attention à la prise en charge des comorbidités, et les traitements ont été adaptés en fonction des recommandations de la GINA.

Un score composite de contrôle intégrant le score ACQ, le VEMS et le nombre d’exacerbations a été établi à chaque visite afin de déterminer contrôle optimal et acceptable.

Un contrôle optimal a été obtenu à un an chez 9 des 62 patients, un contrôle acceptable chez 8 autres, représentant au total 28 % des patients inclus. Le nombre d’exacerbations annuelles a été de moins d’une dans le groupe des patients contrôlés contre 3 dans celui des non-contrôlés (p<0,001). La variabilité du VEMS à un an était de 11,0 +/- 3,8 % dans le groupe des patients contrôlés contre 21,9 +/- 9,5 % dans celui des non-contrôlés (p<0,0001) La qualité de vie à l’inclusion mesurée par l’AQLQ était le meilleur facteur prédictif d’une impossibilité à maintenir le contrôle de l’asthme au long cours (p = 0,019). Le score ACQ à chaque visite était le meilleur facteur prédictif de la survenue d’exacerbations ultérieures.

L’inclusion dans un essai clinique intégrant une prise en charge pluri-disciplinaire renforcée permet de diminuer le nombre d’exacerbations, mais le maintien d’un contrôle durable de la maladie chez des patients atteints d’asthme persistant sévère reste une gageure.

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Jean-Pierre L’HUILLIER, 94210 La Varenne Saint-Hilaire
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun

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Présentation : A. Bourdin et al. Is sustained control of severe asthma possible ? A composite score to assess 1-year of asthma control (session 394, P4126)

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De l’air…chaud

13 octobre 2014

La thermoplastie bronchique est un traitement interventionnel endoscopique alternatif de l’asthme ayant pour cible le muscle lisse bronchique. Il s’agit d’introduire dans les voies aériennes un cathéter « brûlant » ce muscle lors de 3 procédures successives, afin de diminuer l’hyperréactivité bronchique.

L’étude randomisée contrôlée AIR2, incluant 190 patients, a montré une amélioration de la qualité de vie à 12 mois chez des patients atteints d’un asthme classé comme sévère et une diminution des exacerbations sévères. L’auteur a brièvement rapporté lors de cette session les résultats d’une étude sous presse, concernant le suivi à 5 ans des patients de l’étude AIR 2. Quatre-vingt cinq pour cent des patients ont été réévalués. On ne note pas de modification du VEMS pré et post bronchodilatation. Les tomodensitométries thoraciques ne sont pas modifiées. Aucune dilatation des bronches n’a été détectée. L’amélioration de la qualité de vie est conservée, la diminution du nombre d’exacerbations sévères et du recours à la consultation d’urgence aussi. L’auteur conclut à la durabilité des effets de la thermoplastie et à sa bonne tolérance.

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Thierry Saelens, service de pneumologie, centre hospitalier d’Arras
Liens d’intérêts en rapport avec la brève : Aucun

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Présentation : P. Shah Bronchoscopy and obstructive lung diseases (Session 195,1757)

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