mai 2014

Syndrome d’apnées du sommeil obstructif et accidents vasculaires cérébraux : encore du nouveau !

Une nouvelle analyse longitudinale concernant l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) associés au SAOS a été présentée à partir des données obtenues dans le cadre de la cohorte américaine Sleep Heart Health Study, 14 ans après le début du suivi des 6 500 patients inclus dans cette étude. 

Cette étude a permis de retrouver la survenue de 229 AVC ischémiques chez 130 femmes et 99 hommes exempts de toute pathologie neurovasculaire, ou de trouble du rythme cardiaque à l’inclusion, chez qui le suivi médian a été de 11,4 années (9,7–12,3) après la réalisation d’un enregistrement polysomnographique initial. L’analyse de la répartition de ces AVC en fonction de la sévérité des troubles respiratoires nocturnes initiaux a été évaluée par quartiles en fonction de l’index d’apnées hypopnées (IAH = 0-4,05 ; 4,05-9,49 ; 9,49-19,34 ; > 19,34), et a permis de retrouver une relation significative entre l’apparition d’un AVC et la gravité des troubles respiratoires nocturnes, indépendamment du statut tensionnel des patients. Ces résultats confirment ainsi le rôle du SAOS dans la survenue de ces complications vasculaires cérébrales en apportant néanmoins des données complémentaires dans la mesure où l’analyse s’effectue ici en termes d’incidence, sur une large population bénéficiant d’une période de suivi prolongé. Par ailleurs, contrairement à ce qui avait été évoqué antérieurement, le risque de survenue de ces complications est identique chez l’homme et chez la femme, permettant d’associer un IAH supérieur à 4 à un risque de survenue d’un AVC deux fois plus important chez la femme, et trois fois plus important chez l’homme, à 5 ans et à 10 ans.

 

[hr]

Jean-Claude Meurice d’après la communication de S. Bertisch (Boston, USA) et al. Publication A6361 Obstructive sleep apnea and incident stroke : Sleep Heart Health 14-year follow-up Study
Session D98 : Sleep and respiratory neurobiology : high impact science

 

 

 

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Faites travailler votre langue pour passer de meilleures nuits !

Les premiers résultats encourageants de l’électrostimulation de l’hypoglosse dans le traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) ont permis de confirmer le rôle de la contraction de la langue dans le maintien de la perméabilité des voies aériennes supérieures. 

Par ailleurs, il a été démontré qu’un réentraînement de la langue pendant une heure était suffisant pour induire une plasticité spécifique de l’excitabilité corticomotrice de la langue chez le sujet sain. Cette dernière pourrait s’accompagner d’une augmentation de l’endurance et de la performance de la langue comme cela a été démontré pour les muscles périphériques. Il apparaissait logique, dans ces conditions, de s’orienter vers une rééducation spécifique du génioglosse, telle que celle proposée par l’équipe de F. Sériès (Québec, Canada). Celle-ci a été réalisée par contraction de la langue aboutissant à sa protraction contre une faible résistance (1 Newton) afin d’atteindre une cible de performance visualisée par le patient, d’une durée de deux secondes, toutes les dix secondes, pendant une heure. Ce réentraînement centré sur l’amélioration de l’endurance du génioglosse a été poursuivi pendant sept jours chez dix patients présentant un SAOS modéré (20,9 ± 5,3 /h). La réalisation de cet exercice s’est accompagnée d’une réduction significative (p < 0,001), bien que modérée, de l’IAH (16,7 ± 6,6 /h), qui s’est maintenue sept jours après l’arrêt du réentraînement. Cette technique pourra probablement être optimisée après recherche du niveau de résistance à appliquer sur la langue en fonction des patients, et implémentation progressive de celle-ci au fur et à mesure de la poursuite du réentraînement, permettant d’évoquer l’intérêt de cette technique lors de son utilisation plus prolongée dans le traitement du SAOS modéré.

 

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Jean-Claude Meurice d’après la communication de C. Melo Silva (Quebec, Canada) ; F.Sériès et al. Publication A5622 Effects of one week tongue-talk training on sleep apnea severity, force and endurance of the tongue protrusion in obstructive sleep apnea patients
Session D 30 Novel screening approaches and therapies for sleep disordered breathing 

 

 

 

 

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Allocation des poumons de donneurs en Europe et aux États-Unis : à chacun sa sauce !

Depuis 2005, un système appelé Lung Allocation Score (LAS) régit aux États-Unis l’attribution des poumons aux receveurs en liste d’attente, remplaçant le système précédemment en vigueur basé sur l’ancienneté d’inscription sur liste. Le LAS est un système national qui prend en compte à la fois le risque de décès sur liste et le bénéfice de survie attendu pour un patient donné selon sa gravité et sa pathologie. R. Kotloff (Philadelphie, États-Unis) a rappelé que ce système a permis de diminuer la durée d’attente sur liste ainsi que la mortalité, les patients les plus graves pouvant avoir un accès plus rapide à la greffe. Néanmoins, après une satisfaction initiale, il s’est avéré que certaines pathologies, notamment, les maladies vasculaires pulmonaires restaient mal prises en compte par le score qui était de ce fait source d’une non-équité par rapport aux autres pathologies. On observe maintenant une réascension de la mortalité postopératoire liée au fait que le système favorise la transplantation des patients les plus graves qui sont aussi ceux avec de moins bons résultats de survie postopératoire. Un autre problème associé au LAS est qu’il est fondé sur la balance risque de décès sur liste/survie post-transplantation à un an, ce qui n’est probablement pas un recul suffisant. Le système d’allocation pulmonaire en Europe a été passé en revue par G. Thabut (Paris, France). La situation est loin d’être homogène. Deux systèmes sont en vigueur : les organisations transnationales (Eurotransplant, Scandiatransplant) et les systèmes nationaux (France, Italie, Espagne, Grande-Bretagne, Portugal). Au sein d’Eurotransplant (Allemagne, Autriche, Benelux), l’Allemagne et les Pays-Bas se distinguent en ayant adopté le score LAS (système national) alors que l’allocation est basée sur les centres en Autriche et en Belgique. C’est également ce type d’organisation basée sur les centres qui reste adoptée dans les pays à organisation nationale. Dans tous les pays où l’organisation est basée sur les centres, un système d’urgence (priorité nationale) a été mis en place selon des critères différents. La BPCO est, par exemple, exclue de la priorité nationale en France alors que ça n’est pas le cas en Grande-Bretagne. L’Europe de la transplantation pulmonaire reste donc à inventer.

 

 

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Hervé Mal d’après les communications de R. Kotloff et de G. Thabut
Session D3 Ethical issues in the supply and allocation of transplantable lungs

 

 

 

 

 

 

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Le Smartcare® : vers un sevrage plus efficace de la ventilation mécanique… ?

Le sevrage de la ventilation mécanique (VM) représente un challenge quotidien chez les patients intubés-ventilés. Le Smartcare® (Draeger, Lubeck, Allemagne) est un logiciel de sevrage automatisé utilisant l’aide inspiratoire (AI) comme mode de ventilation, disponible sur certains ventilateurs de réanimation de dernière génération. À partir d’une zone de confort respiratoire personnalisée tenant compte à la fois du volume courant, de la fréquence respiratoire et du CO2 de fin d’expiration, le Smartcare® permet, grâce à son algorithme décisionnel, d’ajuster le niveau d’AI à la zone de confort prédéfinie et d’amener ainsi plus ou moins rapidement le patient jusqu’à l’épreuve de sevrage pour l’extubation. Bien que conceptuellement très séduisant, la place d’un tel outil en routine pour le sevrage de la VM reste cependant discuté.

Une méta-analyse a ainsi pu être menée sur les études ayant comparé le Smartcare® à des stratégies de sevrage de la VM non automatisées et ayant eu pour principal critère de jugement la durée du sevrage de la VM. Dix études incluant 654 patients et de qualité essentiellement modérée ont pu être retenues. Comparativement aux stratégies de sevrage non automatisées, le Smartcare® permettait de réduire significativement la durée totale du sevrage, le délai jusqu’au succès de l’extubation, la durée de séjour en réanimation et le nombre de patients ventilés mécaniquement plus de 7 et 21 jours. En revanche, le sevrage avec le Smartcare® apparaissait ne pas avoir d’impact sur le délai jusqu’à la première épreuve de sevrage réussie, l’incidence des pneumopathies acquises sous VM, la durée de séjour hospitalière ou la mortalité. Avec toutes les réserves d’une méta-analyse, dues en particulier ici à l’hétérogénéité entre les études retenues, ces résultats apparaissent très encourageants pour appliquer le Smartcare® au sevrage de la VM. Ils doivent cependant être mis en balance avec l’intérêt porté ou non par les cliniciens au quotidien pour le sevrage de la VM de leurs patients, les effectifs, la formation et la motivation du personnel infirmier pour assurer ce sevrage. Enfin, contrairement au sevrage de la VM « tout venant », il faut garder à l’esprit que le sevrage automatisé s’avère souvent peu adapté et utile aux patients les plus difficiles à sevrer. Dans tous les cas, et comme l’ont suggéré les auteurs de cette méta-analyse, des études prospectives randomisées contrôlées bien conduites seront encore utiles dans ce domaine.

 

 

 

[hr]

Christophe Girault d’après la communication de K.E.A Burns et al. Publication A5378 Smartcare™ versus non-automated weaning strategies for weaning time in invasively ventilated critically ill adults
Session D14 : New insights into mechanical ventilation

 

 

 

 

 

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Azithromycine et exacerbations de BPCO, comment ça marche ?

Hors BPCO, l’azithromycine au long cours a été démontrée bénéfique dans diverses maladies bronchiques chroniques, comme la panbronchiolite japonaise, la mucoviscidose, la bronchiolite oblitérante, la dilatation des bronches. Selon les indications, le bénéfice a été démontré sur la mortalité, la fonction respiratoire et/ou le nombre d’exacerbations. Dans la BPCO, il existe un bénéfice sur le nombre d’exacerbations chez les patients exacerbateurs fréquents. [1]

Cet antibiotique ayant des vertus anti-inflammatoires et immunomodulatrices, il est important de savoir si le bénéfice clinique observé provient de ces propriétés ou de son activité antibiotique. L’équipe du Dr Sethi a essayé d’y répondre.

Ils ont étudié l’évolution sous traitement de la réponse anticorps spécifique vis-à-vis de Moraxella catarrhalis (MC), Hæmophilus influenzæ (HI) et Streptococcus pneumoniæ (SP) avec comme contrôle le titre d’anticorps antitétaniques chez les patients inclus dans l’étude MACRO (Azithromycin for Prevention of Exacerbation in COPD). Mille cent quarante-deux patients ont été inclus dans l’étude MACRO, comparant azithromycine 250 mg par jour pendant 12 mois à un placebo. Les échantillons de 254 patients (126 du groupe azithromycine et 128 du groupe placebo) ont été utilisés pour cette étude.

Il était plus souvent observé une diminution du titre d’anticorps spécifiques vis-à-vis de MP, HI et SP entre M3 et M12 dans le groupe azithromycine. Le plus intéressant est que cette diminution du titre d’anticorps restait significative pour MC et HI dans le sous-groupe des patients n’ayant pas présenté d’exacerbations. Elle ne paraît pas liée à une diminution globale de la réponse anticorps puisque le titre d’anticorps antitétaniques n’était pas modifié.

Les résultats de cette étude suggèrent que l’azithromycine au long cours maintient un contrôle antibiotique sur les colonisations bactériennes. Ce contrôle antibiotique participe probablement à son bénéfice sur les exacerbations.

 

[1] 1. Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, et al. ; COPD Clinical Research Network. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med 2011 Aug 25 ; 365(8) : 689-98.

 

 

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Émilie Catherinot d’après la communication de K. Rangelov ; S.Sethi et al. Publication A6012 Chronic Azithromycin Use In COPD Is Associated With Reduction In Serum Antibodies To Nontypeable Haemophilus Influenzae
Session D44 COPD : treatment from bronchodilatators to other pharmacological interventions

 

 

 

 

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Substitution en alpha-1 antitrypsine chez les patients déficitaires : une pierre de plus en faveur d’un bénéfice du traitement

Un événement remarqué lors de la précédente édition de l’ATS avait été la présentation du premier essai randomisé contrôlé (étude RAPID) démontrant le bénéfice apporté par le traitement substitutif par alfa-1 antitrypsine (AAT) chez les patients avec déficit homozygote (taux sérique d’AAT < 11 microM) et présentant un VEMS entre 35 et 70 % des valeurs prédites. Les études fondées sur l’évolution de la fonction respiratoire sous traitement étant très difficile à mettre en place, les auteurs avaient mis au point une étude multicentrique comparant les sujets traités par AAT ou par placebo en évoluant le résultat sur l’évolution de la densité pulmonaire mesurée à la CPT. Le 15e percentile (p15) de la distribution des voxels était utilisé pour mesurer le changement de densité. Dans cette étude, 180 patients avec déficit homozygote (taux sérique < 11microM et VEMS compris entre 35 et 70 % des valeurs prédites) ont été randomisés entre les 2 bras pour recevoir de l’AAT ou du placebo toutes les semaines pendant 2 ans. Parmi eux, 153 (dont 76 dans le bras AAT) ont terminé l’étude.

L’étude a été jugée positive avec un déclin du P15 significativement plus lent dans le bras AAT que dans le bras placebo. K. Chapman (Toronto, Canada) principal investigateur a présenté les données d’extension de l’étude RAPID. Cette étude d’extension a consisté à administrer, au terme des deux ans, de l’AAT à tous les patients de façon ouverte et ce, pendant deux ans supplémentaires.

Au total 105 patients étaient analysables au terme des deux années supplémentaires (53/52). La vitesse de déclin du P15 a été la même dans les deux groupes. Ceux chez qui la substitution a été commencée tardivement, (bras contrôle initial) n’ont pas regagné le terrain perdu. Les patients ayant reçu la substitution pendant 48 mois ont donc pu bénéficier d’une meilleure préservation de leur densité pulmonaire que les patients traités seulement 24 mois. Cette étude d’extension apporte au total un argument supplémentaire en faveur de la substitution.

 

 

 

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Hervé Mal d’après la communication de K. Chapman et al. Publication A5788 Augmentation Therapy Is Disease Modifying In Alpha-1 Antitrypsin Deficiency (AATD). Interim Analysis Of The RAPID Extension Study Session D38 : Update in alpha one deficiency

 

 

 

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Statines : le médicament miracle pour prévenir (aussi) le cancer pulmonaire ?

Le cancer pulmonaire résulte classiquement des effets combinés du tabagisme et d’une prédisposition génétique favorable au développement de ce cancer. La BPCO est un terrain privilégié pour le cancer pulmonaire et tout comme lui, est caractérisée par une inflammation systémique secondaire au tabac et à une réponse innée aux composés tabagiques sur un terrain génétique favorisant. Par leur action inhibitrice de cette inflammation systémique, les statines pourraient réduire le risque d’apparition de complications cardiovasculaires, mais aussi du développement d’une BPCO et de cancers. 

L’équipe du Pr Young s’est intéressée à l’étude de la cohorte nationale danoise1 incluant les patients s’étant vu diagnostiquer un cancer entre 1995 et 2007 (avec un suivi jusqu’à fin 2009) dont, parmi les sujets d’âge supérieur ou égal à 40 ans, 18 721 patients avaient pris des statines régulièrement avant le diagnostic de cancer et 277 204 n’en avaient jamais pris. Il était observé une diminution de la mortalité par cancer chez les patients précédemment sous statines quelle que soit la dose : HR = 0,83 (95 % IC : 0,81 – 0,86) pour la dose la plus faible. Cela était vrai pour les treize cancers différents considérés d’après Nielsen, et al. [1. Nielsen SF, Nordestgaard BG, Bojesen SE. Statin use and reduced cancer-related mortality. N Engl J Med 2012 ; 367(19) : 1792-802.]

Mais après réexamen des données brutes par Young, et al. la diminution de la mortalité de 17 % par cancer rattachée à la prise des statines était uniquement liée, hormis les leucémies, aux cancers associés au tabagisme (poumon, ORL, œsophage, vessie) ou à l’obésité (colon, prostate, sein). Parmi ceux-ci, le cancer pulmonaire représentait à lui seul 43 % des vies sauvées d’une mort par cancer.

En conclusion, les statines pourraient inhiber la carcinogénèse pulmonaire par leur action inhibitrice sur l’inflammation systémique et le remodelage épithélial bronchique comme suggéré dans la BPCO.

 

 

 

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Arnaud Scherpereel d’après la communication du Pr Robert Young (Auckland, Nouvelle-Zélande) et al. Publication A4435 Statin use and reduced Lung Cancer-related mortality : review of a national cohort study Thematic Poster C40 Piercing the dark : illuminating the clinical and biological characteristics of Lung Cancer

 

 

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Télésuivi du patient BPCO : beaucoup de « buzz » pour rien ?

La télémédecine ouvre des perspectives prometteuses tant pour le suivi des maladies chroniques que pour l’éducation thérapeutique voire la réhabilitation. Dans la BPCO, un programme prétend dépister et prévenir les exacerbations : exemple avec ces résultats médicoéconomiques. 

TELESCOT est un programme de télésuivi des patients atteints de BPCO, fondé sur le recueil quotidien par le patient, de données cliniques (symptômes) et oxymétriques, sur un site Internet. En fonction des données recueillies, le logiciel situe le patient en zone « verte », « orange » ou « rouge » par rapport au risque d’exacerbation et rappelle les consignes du plan d’action (visite médicale, automédication). Les données sont transmises à un serveur à distance, analysées par un professionnel de santé, qui si nécessaire, répond par un conseil téléphonique, une visite à domicile ou une convocation chez un médecin.

Ce programme est évalué par une étude contrôlée randomisée comparant suivi conventionnel seul et complété du télésuivi. Le critère principal est le délai avant hospitalisation. Les critères secondaires sont le nombre d’admissions, les journées d’hospitalisation, la qualité de vie, les symptômes anxiodépressifs, le nombre d’exacerbations, la consommation d’antibiotiques, l’autoefficacité, la connaissance de la maladie, l’adhérence au traitement. L’étude principale est complétée par une étude ancillaire de satisfaction des patients et des soignants et d’une évaluation médicoéconomique.

Deux cent cinquante-six patients atteints de BPCO à risque d’exacerbation (au moins une hospitalisation dans l’année précédent l’inclusion) sont répartis en groupe Contrôle (n = 128) et groupe Télésuivi (n = 128). Les groupes sont homogènes : âge moyen 69 ans, VEMS moyen : 42 % valeur prédite, nombre annuel moyen d’admissions : 2,4.
Au bout d’un an de suivi, les résultats sont négatifs pour le critère primaire (362 jours dans le groupe télésuivi vs 361 jours dans le groupe contrôle), ainsi que pour tous les critères secondaires. La charge de travail liée au télésuivi représente 2 314 alertes, 931 visites à domicile, 521 appels téléphoniques pour 93 patients, versus 352 appels téléphoniques et 682 visites à domicile dans le groupe contrôle pour le même nombre de patients. Le coût annuel du programme avec télésuivi est estimé à 20 000 dollars versus 16 200 dollars dans le groupe soins courants.

Les patients et les soignants sont satisfaits du programme.

Les auteurs rapportent l’échec sur le critère primaire à l’algorithme décisionnel, fondé sur les critères d’Anthonisen validés pour le diagnostic médical, mais peut-être inadaptés à « l’autodiagnostic » par les patients, en particulier en cas de variations quotidiennes importantes des symptômes, difficiles à différencier de signes précurseurs d’une exacerbation. Ils proposent de modifier l’algorithme en y incluant d’autres symptômes (fatigue, anxiété, troubles du sommeil, activité physique…) et des paramètres objectifs comme la fréquence respiratoire.

En conclusion, le rapport bénéfices/coût du télésuivi dans cette étude, apparaît défavorable pour ce programme, bien que très apprécié des patients et des soignants. Ces résultats ne doivent pas remettre en cause le recours à la télémédecine, qui représente une alternative d’avenir dont il faut préciser et évaluer la place et les modalités pratiques.

 

 

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Anne Guillaumot d’après la communication de B. McKinstry : Exploring telemonitoring in COPD : a mixed methods approach
Session D88 : Tele-technology in the management of COPD

 

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RGO dans la BPCO : comorbidité ou phénotype ?

Le RGO est reconnu comme facteur de risque d’exacerbation dans la BPCO. Au-delà de ce risque, quel est le retentissement du RGO sur les caractéristiques et l’évolution de la BPCO ? 

Un échantillon de patients fumeurs ou atteints de BPCO issu de la cohorte américaine SPIROMICS est sélectionné pour cette étude. Le RGO est défini par la notion de pyrosis rapporté par le patient ou la prise d’un traitement antireflux. Les patients sont répartis « BPCO et RGO » (n= 587) et « BPCO sans RGO » (n = 1 052). Les paramètres anthropométriques, fonctionnels respiratoires au repos et à l’effort, l’incidence annuelle des exacerbations et des hospitalisations pour exacerbation, la qualité de vie (SGRQ) et la qualité de sommeil (PSQI), les marqueurs inflammatoires (PCR, leucocytes, fibrinogène) sont comparés entre les deux groupes.

Les patients ayant un RGO ont un IMC plus élevé (28 vs 27 kg/m², p < 0,0001), une distance moyenne au test de marche de 6 minutes inférieure (399 m vs 417 m, p = 0,002), et font plus d’exacerbations (0,47 vs 0,25, p= 0,009). Leur qualité de vie et leur qualité de sommeil sont significativement plus altérées que celles des patients n’ayant pas de RGO (SGRQ total : 34 vs 30, p < 0,0001 ; PSQI : 7 vs 6, p < 0,0001). La CRP sérique est plus élevée dans le groupe « RGO », sans augmentation significative des autres marqueurs de l’inflammation.

Ces données préliminaires apportent des éléments en faveur d’un possible phénotype « BPCO-RGO » dont les caractéristiques doivent être précisées.

 

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Anne Guillaumot d’après la communication de F.E.L. Ramos et al. Publication A5827 Gastroesophageal reflux disease and chronic obstructive pulmonary disease in SPIROMICS
Session D39 : Connecting the dots : drawing lines between COPD and comorbid conditions

 

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TENS : le courant qui redonne de l’air ?

La neurostimulation électrique transcutanée (TENS) soulage efficacement la douleur dans de nombreuses indications. À partir d’une observation rapportant l’amélioration de la dyspnée après stimulation de C3-C5 chez un patient présentant une réactivation d’infection herpétique, les auteurs explorent l’impact de la TENS sur la dyspnée dans une série de 32 patients atteints de BPCO modérée à sévère. 

Le protocole propose un test de marche de 2 minutes, suivi de 10 minutes de repos, puis d’un second test de marche de 2 minutes au cours duquel une neurostimulation (80 Hz, 50 ms) est appliquée, soit dans la région cervicale (n = 14), soit dans la région lombaire (n = 8). Un groupe contrôle de 10 patients reçoit une stimulation factice. Pendant les tests de marche, la fréquence respiratoire, le score de dyspnée (Borg), et la SpO2 sont mesurés toutes les 30 secondes.

Les résultats montrent une diminution significative de la dyspnée après neurostimulation par rapport au groupe contrôle, quelle que soit la région stimulée, observation en faveur d’un mécanisme d’action d’ordre psychogène (« distraction sensorielle »). La distance parcourue augmente de façon significative entre les deux tests de marche dans les deux groupes stimulés, comparativement au groupe contrôle. Ces résultats limités à une petite série suggèrent peut-être une nouvelle piste thérapeutique pour soulager la dyspnée chronique.

 

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Anne Guillaumot d’après la communication de P.D. Cox Publication A6723 Sensory distraction via cutaneous stimulation reduces dyspnea in patients with obstructive lung disease
Session D40 : COPD : Exercise and rehabilitation

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