mai 2015

La pirfénidone permet un ralentissement de la progression de la FPI (fibrose pulmonaire idiopathique). Dans les essais cliniques, l’absence de progression est habituellement définie par un déclin de CVF inférieur à 10 % de la valeur prédite. Cependant, on sait que l’évolution de la CVF au cours de la maladie n’est pas identique entre tous les patients ni chez un même patient. ¹.

 

S.D. Nathan, a présenté une analyse post hoc concernant les patients inclus dans les essais ASCEND et CAPACITY (pirfénidone 2 403 mg/jour versus placebo, n = 1 247) ^{2 3}dont la CVF a diminué de 10 % ou plus après 3 mois et/ou 6 mois de traitement (groupe pirfénidone n = 34, groupe placebo n = 68). Ces essais avaient été prévus pour une évaluation à 1 an et les patients, quelle que soit l’évolution de leur CVF au début de l’étude, sont restés affectés à leur groupe de traitement initial.

L’analyse des données des patients de ce sous-groupe après 6 nouveaux mois d’évolution montre une différence en faveur de la pirfénidone versus placebo : proportion moins importante de patients ayant dont la CVF diminue de 10 % ou plus (5,9 % versus 27,9 % ; p = 0,009) et moins de décès (2,9 % versus 20,6 % ; p = 0,018).

Les auteurs suggèrent qu’il existe un bénéfice à poursuivre la pirfénidone même si le déclin absolu de la CVF est supérieur ou égal à 10 % dans les 6 premiers mois de traitement.

Cependant, il s’agit d’une analyse de sous-groupe réalisée a posteriori qui ne permet pas de donner des consignes d’arrêt ou de poursuite du traitement par Esbriet^® selon les seules variations de la CVF. Il semble que la poursuite — ou non — du traitement doive aussi intégrer des données cliniques évolutives, les autres paramètres fonctionnels, l’existence d’effets secondaires et prendre aussi en compte les facteurs confondants d’aggravation.

 

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Diane BOUVRY

D’après la session  A 15 The long and winding road : expanded analyses of pirfenidone et nintedanib

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Le NO n’est pas le seul gaz biologique synthétisé par le corps humain. Deux autres gaz, le CO et l’H₂S appartiennent également à la famille des molécules gazeuses naturellement produites par nos propres cellules. Longtemps considéré comme le petit frère du NO, le CO commence à gagner ses lettres de noblesse grâce à sa capacité de lutter à la fois contre l’inflammation, l’apoptose et la prolifération cellulaire. C’est en se basant sur ces trois propriétés du CO qu’AugustinCHOI (New York) a obtenu un financement du NIH pour conduire une étude contrôlée et randomisée, comparant l’effet du CO inhalé, administré à de faibles doses (100 à 200 ppm) à celui du placebo (air normoxique) pendant 12 semaines chez 58 patients adultes porteurs d’une fibrose pulmonaire idiopathique. Compte tenu de la durée assez courte de l’étude, les auteurs ont opté pour un biomarqueur, la MMP7, comme critère principal d’efficacité, et les paramètres classiques d’EFR (CVF, CPT et DLCO et distance de marche de 6 minutes) comme critères secondaires d’efficacité. Une analyse biologique utilisant les puces à ADN (permettant le criblage à grande échelle de l’expression génomique) est ensuite effectuée dans une étude ancillaire pour déterminer l’effet du CO inhalé sur les modifications de l’expression génique des cellules circulantes sanguines des malades. Si le CO inhalé n’a aucun effet positif sur le critère principal (concentration plasmatique de MMP7) ou les critères secondaires (absence d’amélioration des EFR et de la distance de marche), les modifications très nettes de l’expression génique des malades ayant inhalé du CO avec une diminution des gènes impliqués dans l’apoptose et la protéolyse (médiée par les protéasomes) et une augmentation de l’expression des gènes liés à l’activité mitochondriale ont permis aux auteurs de cette étude de conclure sur une note positive avec le souhait de refaire une autre étude plus longue, portant sur un plus grand nombre de sujets recevant des doses plus importantes de CO inhalé en ciblant cette fois-ci la fonction mitochondriale, à la fois comme biomarqueur mais aussi comme élément clé pour une meilleure compréhension à la fois des effets biologiques du CO et des mécanismes physiopathologiques de la maladie. Ce n’est qu’alors que l’on pourra dire si le CO a, ou non, le bon look pour la FPI (fibrose pulmonaire idiopathique).

 

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Anh Tuan DINH-XUAN

D’après les communications de la session L7 Report from the phase II CO-IPF trial

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Les premiers résultats encourageants de précédentes études ont conduit à la réalisation d’un essai contrôlé randomisé visant à tester les effets de la PPC versus placebo (Sham PPC) sur la réduction de l’hyperréactivité bronchique (HRB) de sujets asthmatiques.

Les auteurs ont ainsi inclus près de 200 patients dans une étude clinique de 12 semaines, répartis entre trois bras parallèles caractérisés par le niveau de PPC utilisé : un bras dont la Sham PPC délivrait une pression de l’ordre de 1 cm d’H₂O, un bras dont le niveau de PPC était de 5 cm d’H₂O, et un bras dont le niveau de PPC était de 10 cm d’H2O. Il s’agissait de patients non-fumeurs, âgés de 15 à 60 ans, présentant un VEMS prébronchodilatateur supérieur à 75 % th, stables depuis plus de 8 semaines et présentant une HRB caractérisée par une PC₂0 inférieure à 8 mg/mL. Aucun d’entre eux ne présentait de syndrome d’apnées du sommeil ni de surcharge pondérale au-delà de 35 kg/m². Le critère principal de jugement était la modification de la PC₂0 à 12 semaines.

Alors qu’il n’existait initialement aucune différence entre les trois groupes en termes d’âge, de sexe, de poids et d’EFR, et qu’ils étaient porteurs d’un asthme modéré et bien contrôlé (VEMS moyen compris entre 82,7 et 97,9 % th), une augmentation de la PC₂0 a été observée dans les trois groupes, sans différence significative entre groupes, mais avec une amélioration la plus importante dans le groupe Sham PPC dont l’observance était la plus importante. Il en était de même pour les autres critères cliniques et de contrôle de l’asthme, associés à une réduction significativement plus importante du taux d’éosinophiles dans le sang chez les patients traités par Sham PPC.

Plutôt que d’envisager ce résultat comme négatif, il pourrait être présenté comme le témoin d’une réduction de l’HRB, pour un niveau de PPC le plus faible possible. L’humidification et le réchauffement de l’air inhalé associés à la tension mécanique des voies aériennes occasionnée par cette Sham PPC, avec laquelle l’observance était la meilleure, pourraient être à l’origine de l’amélioration de l’HRB de ces patients. Un sujet à creuser lors de prochaines études…

 

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Camille TAILLE
Jean-Claude MEURICE

D’après les communications de la session L1 (Late breaking results for the ALA-ACRC CPAP trial)

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De nombreuses données montrent l’influence de notre mode d’alimentation (riche en graisses et pauvre en fibres) sur l’immunité et sur la prévalence de l’asthme et de l’allergie. Si l’on sait que l’amaigrissement peut améliorer le contrôle de l’asthme et réduire l’inflammation bronchique, on a peu de données sur l’effet d’une modification qualitative du régime sur les symptômes de l’asthme.

Les objectifs du programme DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), initialement établi pour lutter contre l’hypertension, visent principalement à augmenter la consommation quotidienne de fruits et légumes et à réduire la consommation de graisses et de sel. Une équipe de Palo Alto a proposé à des patients asthmatiques non contrôlés et ayant une alimentation mal équilibrée (définie par un questionnaire DASH < 6/9), un programme éducatif visant à modifier leur comportement alimentaire. Ce programme comprend trois sessions individuelles et huit sessions collectives réparties sur 3 mois, suivies d’une phase de renforcement de 3 mois comprenant des appels téléphoniques. Fait important, le programme n’est pas prévu pour induire de perte de poids et ne comprend pas d’incitation particulière à l’activité physique. Le groupe contrôle ne suivait aucun programme diététique spécifique.

Quatre-vingt-dix malades ont été inclus. Le programme a permis d’améliorer significativement le score DASH dans le groupe intervention. Si le contrôle de l’asthme (score ACQ moyen) n’était pas modifié de façon significative entre les deux groupes, on observait que 28 % des patients dans le groupe intervention amélioraient leur score ACQ de plus de 0,5 point, contre seulement 9 % des contrôles (p = 0,04). La participation au programme initial était excellente (100 % à la première session et 96 % à la 11^e), ainsi que la satisfaction des patients (score moyen 4,8/5).

Ces résultats plaident pour la prise en charge diététique des asthmatiques, mais nécessitent d’être confirmés sur une population plus large et peut-être sur une durée plus longue. Enfin, savoir si ce type de programme peut induire des modifications durables du comportement alimentaire sera un autre élément important à évaluer

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Camille TAILLE

D’après le poster de N.Lv et al. Publication A1715: Process Evaluation of the “DASH for Asthma” Intervention in a Randomized Controlled Trial Pilot Study Session A45 : Asthma Epidemiology

¹Palo Alto, CA/US, ²Boston, MA/US, ³Portland, OR/US, ⁴Stanford, CA/US, ⁵San Francisco, CA/US, ⁶Palo Alto/US

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