Comme chaque année les experts de la mission ATS vous font suivre en direct les grands sujets abordés lors de l’ATS.
Cette année l’ATS se déroule à Washington (District of Columbia) USA à partir du 19 jusqu’au 24 mai 2017
Retrouvez les sur isplf du lundi 22 mai au mercredi 24 mai 2017
Il a récemment été démontré que l’application de l’oxygénothérapie humidifiée à haut débit (OHD) de façon préventive dans les 24 heures postextubation était équivalente à la ventilation non invasive (VNI) pour prévenir le risque d’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) postextubation et de réintubation dans une population médico-chirurgicale de réanimation à haut risque de réintubation. 1 Néanmoins, l’OHD et la VNI ayant des mécanismes d’action différents, elles pourraient s’adresser respectivement à des sous-groupes différents de patients considérés comme à risque de réintubation.
La même équipe a ainsi réalisé une étude post-hoc d’un essai prospectif multicentrique ayant randomisé 604 patients entre OHD (n = 290) et VNI (n = 314) préventives. Dans un premier temps les auteurs ont évalué le taux de réintubation en fonction du nombre de facteurs à haut risque de réintubation par patient puis, secondairement, ils ont comparé les groupes ainsi stratifiés entre eux. Le taux de réintubation était retrouvé proportionnellement croissant avec le nombre de facteurs de risque : 1 facteur : 3/63 (8,3 %) pour le groupe OHD vs 4/39 (10,2 %) pour le groupe VNI , puis respectivement : 2 facteurs : 9/80 (11,2 %) vs 10/78 (12,8 %) ; 3 facteurs : 12/80 (15 %) vs 19/83 (22,9 %) ; 4 facteurs : 16/47 (34 %) vs 14/64 (21,8 %) ; 5 facteurs : 13/31 (41,9 %) vs 6/34 (17,6 %) ; 6 facteurs : 11/13 (84,6 %) vs 5/12 (41,6 %) ; 7 facteurs : 3/3 (100 %) vs 2/4 (50 %). Une différence significative n’était observée que pour les sous-groupes à 3 et 4 facteurs de risque (p = 0,03 et p = 0,02 respectivement). A partir de cette stratification, une réduction significative du taux de réintubation était observée en faveur de l’OHD pour les patients à risque intermédiaire (≤ 3 facteurs de risque : 23/196 (12,2 %) vs 33/200 (16,5 %) ; p = 0,04), et en faveur de la VNI pour les patients à plus haut risque (> 3 facteurs de risque : 27/114 (23,6 %) vs 43/94 (45,7 %) ; p = 0,02).
Ces résultats sont importants pour pouvoir graduer la stratégie de prise en charge préventive au décours de l’extubation chez des patients à haut risque de réintubation. L’OHD apparait donc bénéficier davantage aux patients à risque intermédiaire, alors que la VNI bénéficierait davantage aux patients à plus haut risque.
[hr]Christophe Girault, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen, Rouen
D’après la communication de Hernandez G et al. Preventing reintubation : role of stratification of high-risk for reintubation in the selection of appropriate therapy a post-hoc analysis. Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: A2898. Session B16.
[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#79143d” link=”https://splf.fr/ats-2017-en-direct/” text=”#79143d” ]Retour au sommaire[/themify_button]© iSPLF – Mission ATS – MAI 2017
Prévention de la réintubation chez les patients à risque : à chacun sa stratégie ! Lire la suite »
La résection chirurgicale est le traitement de référence des formes localisées de carcinome bronchopulmonaire. Toutes procédures confondues, jusqu’à 15 % de patients présentent des complications respiratoires postopératoires qui prolongent la durée de séjour, y compris en unité de soins intensifs, augmentent le nombre de réadmissions à l’hôpital et réduisent la survie. Or la capacité d’exercice est un facteur prédictif indépendant du risque de complications respiratoires postopératoires.
L’efficacité de la réhabilitation respiratoire n’est pas encore fermement établie dans cette indication.
Les auteurs australiens de ce poster ont réalisé une méta-analyse des quatre derniers essais randomisés publiés (Benzo 2011, Pehlivan 2011, Morano 2013, Lai 2017). Elle poole ainsi les données de 167 patients. Ils ont par contre bénéficié de programmes de réhabilitation différents ce qui pourrait induire un biais.
Le bénéfice de la réhabilitation respiratoire préopératoire est extrêmement net :
– L’odds ratio du risque de complications respiratoires postopératoires après réhabilitation respiratoire est de 0,33 [0,17-0,61]. La réhabilitation respiratoire réduit de 67 % le risque de complications respiratoires postopératoires. Il faut 4 patients réhabilités pour éviter une complication.
– La durée d’utilisation du cathéter intercostal est réduite de 3,3 [1,3-5,3] jours.
– La durée d’hospitalisation des patients ayant bénéficié d’une réhabilitation respiratoire est également significativement inférieure de 4,2 [3,1-5,4] jours.
Ces résultats très positifs devraient inviter les praticiens à commencer une réhabilitation respiratoire avant la résection chirurgicale qui pourrait se poursuivre après. Les délais que cela impose doivent faire réfléchir à des programmes novateurs de réhabilitation respiratoire pour augmenter les capacités de prise en charge, par exemple à domicile, en salle de sport ou encore en salle municipale. Il faut malgré tout souligner qu’en peropératoire, l’efficacité de la réhabilitation respiratoire a été démontrée avec des programmes proposant un haut niveau d’encadrement et d’exercice.
[hr]D’après Granger CL AJRCCM 195 : A 4281
Session B 74 Pulmonary rehabilitation for non-COPD diagnoses
© iSPLF – Mission ATS – MAI 2017
Avant la chirurgie, passage obligatoire par la réhabilitation respiratoire ? Lire la suite »
Le benralizumab est un anticorps monoclonal ciblant le récepteur α de l’IL-5. Son effet sur la réduction des exacerbations a déjà été montré dans deux études de phase 3. L’objectif de cette étude était d’évaluer la possibilité de réduire la corticothérapie orale chez des patients corticodépendants.
Ce large essai multicentrique randomisé a inclus 220 patients asthmatiques non contrôlés, dont le taux d’éosinophiles circulant était > 150/mm3 à l’inclusion. Après une période d’optimisation de la corticothérapie, afin de trouver la dose minimale maintenant le même niveau de contrôle, les patients étaient randomisés en 3 bras (placebo, benralizumab administré toutes les 4 ou 8 semaines). Les corticoïdes étaient réduits progressivement pendant une période de 20 semaines, suivie de 4 semaines pendant laquelle la dose était maintenue.
La dose de corticoïdes oraux à la fin de l’étude était réduite de 75 % dans le groupe traité, quelle que soit la fréquence d’injection, et de 25 % dans le groupe placebo (p < 0,01), avec 52 % des patients sevrés dans le groupe « 8 semaines » et 19 % dans le groupe placebo (p = 0,002). La proportion de patients dont la dose de corticoïdes était stable ou augmentée en fin d’étude était de 21 % dans le groupe traité et 47 % dans le groupe placebo. Parallèlement, les patients traités présentaient moins d’exacerbations que ceux du groupe placebo.
A noter, deux décès au cours de l’essai dans le groupe « 8 semaines »: un de pneumonie, attribué au traitement, et un de défaillance cardiaque aiguë, non attribué au traitement.
Cet essai confirme donc l’intérêt du benralizumab dans l’asthme sévère éosinophile, sur un critère « fort » qui est le sevrage de la corticothérapie orale, source de nombreuses complications.
D’après le poster présenté par P. Nair. Benralizumab significantly reduced oral corticosteroid dosages and asthma exacerbations rates for patients with severe uncontrolled asthma : results of the ZONDA phase III trial. Am J respire Crit Care Med 2017;195:A 4678.
[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#79143d” link=”https://splf.fr/ats-2017-en-direct/” text=”#79143d” ]Retour au sommaire[/themify_button]© iSPLF – Mission ATS – MAI 2017
Les épanchements pleuraux malins (EPM) sont une complication fréquente responsable d’une altération importante de la qualité de vie des patients. Pour traiter ces EPM, l’utilisation d’un cathéter pleural tunnellisé (CPT) a déjà été comparé à la pleurodèse médicale par talcage avec une efficacité équivalente sur la dyspnée et les douleurs liée à la procédure 1. L’étude australienne AMPLE (Australian Malignant Pleural Effusion Study) présentée aujourd’hui par Gary Lee a comparé de manière randomisée le CPT et le talcage médical avec comme objectif la durée de séjour hospitalier jusqu’au décès de ces patients au pronostic souvent réservé.
Parmi les 146 patients inclus tous avaient une atteinte tumorale prouvée, 74 ont été traités par CPT et 72 par talcage. L’OMS de ces patients était ≤ 2 dans 52 % dans le bras CPT contre 57 % dans le bras talcage. La durée d’hospitalisation toutes causes confondues était significativement réduite dans le bras CPT (médiane de 12,7 jours vs 16,3 jours ; p = 0,026) ainsi que celle due directement à l’épanchement (médiane de 3,1 jours vs 4,8 jours ; p < 0,001). Le pourcentage de réintervention sur l’épanchement était aussi en faveur du CPT, diminué à 4,1 % contre 22,5 %. Le temps passé à l’hôpital jusqu’au décès était réduit de 11,1 % à 6,2 % (p = 0,001) ce qui paraissait intéressant tant pour le malade que pour la structure de soin. Ces résultats étaient obtenus avec un contrôle symptomatique équivalent sur la dyspnée. Au total, ces résultats apportent des éléments très intéressants en faveur de l’utilisation de ces dispositifs.
Plusieurs questions restent en suspens concernant les CPT. A quelle fréquence effectuer le drainage : de manière quotidienne systématique ou sur aggravation de la symptomatologie ? L’étude AMPLE 2 actuellement en cours va comparer ces modalités en évaluant le contrôle de la dyspnée puis le taux de pleurodèse spontanée, la sécurité et la survie. Enfin, peut-on allier CPT et talcage ? Il a déjà été montré qu’un talcage après pose de CPT permettait une pleurodèse dans 92 % des cas sur de petits effectifs 2 L’IPC-Plus trial va donc évaluer la proportion de pleurodèse spontanée à 5 semaines d’un talcage via le CPT par rapport à l’administration d’une solution saline placebo sur plus de 150 patients.
Le CPT est donc un outil sûr et fiable mais qui n’a pas encore livré tous ses secrets.
D’après la session C2 du 23 mai 2017 : practice changing clinical trials in pleural diseases, impact on day to day care. Practice changing clinical trials on malignant pleural effusion. Y. C. G. Lee
[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#79143d” link=”https://splf.fr/ats-2017-en-direct/” text=”#79143d” ]Retour au sommaire[/themify_button]© iSPLF – Mission ATS – MAI 2017
Épanchement pleural malin: le cathéter pleural tunnellisé, c’est rusé ! Lire la suite »
C’est la conclusion de cet essai académique randomisé mené en Australie, incluant 420 patients asthmatiques non-fumeurs non contrôlés malgré un traitement de palier 3. Ils recevaient de l’azithromycine ou un placebo pendant 48 semaines à la dose de 500 mg 3 fois par semaine.
L’incidence des exacerbations était réduite de 40 % par le traitement, comparativement au placebo (p < 0,001). Ce bénéfice était associé à une amélioration de la qualité de vie plus importante dans le groupe traité (0,36 ; p < 0,001), ainsi qu’une réduction du nombre d’infections respiratoires nécessitant des antibiotiques au cours de l’essai. Les analyses de sous-groupes, notamment en fonction de l’éosinophilie ou de la présence de toux et d’expectoration, n’ont pas identifié une population bénéficiant davantage du traitement.
La tolérance du traitement, notamment cardiaque, était jugée bonne, en dehors de diarrhées plus fréquentes chez les patients traités. La proportion de patients ayant interrompu le traitement pour effet secondaire était de 7 % dans le groupe traité et 4,8 % dans le groupe placebo.
Cet essai diffère de l’étude AZISAST, qui ne montrait pas d’effet sur la survenue des exacerbations, par une dose plus forte d’azithromycine (500 mg vs 250 mg), une durée de traitement plus longue (48 semaines vs 24 semaines) mais également par un effectif plus important de patients (420 vs 109). Cela pourrait peut-être expliquer la différence entre les résultats obtenus.
Cet essai est-il susceptible de modifier les recommandations qui n’intègrent pas actuellement les macrolides dans le traitement de l’asthme sévère ?
D’après le poster présenté par P.G. Gibson. Azithromycin reduces exacerbations in adults with persistent eosinophilic asthma. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:A4679.
Session B101
© iSPLF – Mission ATS – MAI 2017
Macrolides dans l’asthme : un premier essai positif Lire la suite »
L’utilisation de la VNI dans la BPCO est encore un sujet de controverse même si depuis 2014 et les travaux de Köhnlein (Köhnlein et al. Lancet Respir Med 2014), cette technique semble apporter un bénéfice en survie et en qualité de vie. L’étude de Struik (Struik et al. Thorax 2014) parue la même année et qui concerne des patients IRC sévères au sortir d’une exacerbation est quant à elle négative, ce qui entretient les discussions.
Un article est paru hier dans JAMA et a été discuté en session par l’auteur. Il s’agit d’une étude prospective, multicentrique portant sur 116 patients randomisés après une exacerbation sévère en 1 groupe O2 standard vs un groupe VNI + O2. Les patients concernés sont inclus entre 2 et 4 semaines après le retour à un pH normal mais avec persistance d’une hypercapnie significative au-delà de 53 mmHg. La VNI est réalisée avec de relativement hautes pressions (IPAP = 24 cmH2O en moyenne et EPAP = 4 cmH2O).
Les auteurs montrent un gain significatif sur le nombre de réhospitalisations pour EA (objectif primaire) sans différence de mortalité avec un délai médian de réhospitalisation de 4,3 mois vs 1,4 et une amélioration de la qualité de vie dans les 6 premiers mois. On peut déplorer quelques biais au premier rang desquels une sélection de la population (avec notamment l’élimination de patients ayant un syndrome d’apnée du sommeil « clinique » sans évaluation objective). Il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’une nouvelle étude positive dans cette population sous réserve d’une stratégie ventilatoire plus agressive que dans les premières études sur le sujet.
[hr]D’après la communication de la session A2 : JAMA and the NEJM. Discussion on the edge : reports of recenty published pulmonary research et article de Murphy et al. JAMA 2017. http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2627985
[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#79143d” link=”https://splf.fr/ats-2017-en-direct/” text=”#79143d” ]Retour au sommaire[/themify_button]© iSPLF – Mission ATS – MAI 2017
VNI en chronique dans la BPCO : un nouveau souffle ! Lire la suite »
Ce ventilateur portatif appelé VitaBreath® a été spécifiquement développé pour les patients BPCO qu’une dyspnée sévère handicape au quotidien en limitant leur capacité d’exercice.
Cette étude est un travail préliminaire destiné à en démontrer l’efficacité clinique, première étape indispensable pour obtenir une autorisation de la Food and Drug Administration.
Ce ventilateur délivre par l’intermédiaire d’un embout buccal qui est intégré au corps du respirateur une pression inspiratoire de 18 cmH2O et une pression expiratoire de 8 cmH2O. Aucun de ces paramètres n’est réglable, il n’y a pas de fréquence de sécurité. Il a comme particularité de tenir dans la main. Il n’est doté que d’un bouton ON, la séquence de ventilation s’interrompant automatiquement après 10 minutes. Plusieurs séquences peuvent être réalisées l’une après l’autre puisque la batterie a une durée de vie d’environ 8 heures.
Dix-neuf patients BPCO (13 hommes, VEMS moyen : 41,2 ± 9,8 %, SpO2 moyenne au repos : 94,6 ± 2,0 %) ont réalisé successivement deux exercices :
-ils ont marché sur un tapis roulant jusqu’à ressentir une dyspnée sévère cotée à 7 sur l’échelle de Borg puis ils ont utilisé un traitement de l’essoufflement : VitaBreath®, sham-VitaBreath® (réglé en pression continue à 2 cmH2O) ou expiration à lèvres pincées. Le temps de récupération des patients jusqu’à ce qu’ils ressentent une dyspnée avec un score de Borg identique à celui qu’ils ont évalué au repos avant l’exercice est mesuré.
-ils ont réalisé un test de marche des 6 minutes avec une pause de 30 secondes au milieu du test où ils ont utilisé leur technique anti-essoufflement. La distance parcourue est mesurée;
L’utilisation du VitaBreath® permet une récupération plus rapide de la dyspnée post-exercice (temps médian de récupération avec VitaBreath® : 90 s vs avec shamVitaBreath® : 125 s vs avec expiration à lèvres pincées : 138 s; p = 0,04). La distance parcourue avec VitaBreath® tend à être plus longue (distance médiane parcourue avec VitaBreath® : 338 m vs avec shamVitaBreath® : 314 m vs avec expiration à lèvres pincées : 320 m; p = 0,08).
Il faudra attendre les résultats d’un travail de plus grande envergure actuellement mené par la même équipe. Ce dispositif pourrait représenter une alternative intéressante et enrichir notre arsenal thérapeutique pour lutter contre la dyspnée réfractaire.
[hr]D’après la communication Hardy W, AJRCCM 195 : A4267 – Session B73 Pulmonary Rehabilitation in COPD
[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#79143d” link=”https://splf.fr/ats-2017-en-direct/” text=”#79143d” ]Retour au sommaire[/themify_button]© iSPLF – Mission ATS – MAI 2017
Une VNI ultraportable au service des patients BPCO au domicile Lire la suite »
D’après le rapport 2016 de l’OMS, environ 480 000 nouveaux cas de tuberculose multirésistante sont survenus dans le monde en 2015. Bien évidemment, le traitement de ces formes est plus compliqué que pour les formes sensibles et le développement de nouvelles molécules est nécessaire si l’on veut en venir à bout, notamment lorsque la souche est ultrarésistante (XDR).
Lors de ce congrès, l’équipe de N. Bionghi et al. (New York, Etats-Unis) a rapporté sa grande expérience dans la gestion de patients traités par bédaquiline en Afrique du Sud. Dans cette étude rétrospective monocentrique, les données de 153 patients tous traités par un régime comportant plusieurs molécules dont la bédaquiline ont été rapportées. La population comportait 77 % de patients infectés par le VIH et 84 % de tuberculoses XDR ou pré-XDR. Parmi les autres molécules composant le régime utilisé, le linézolide était présent chez 84 % des patients. Trente patients supplémentaires ont été inclus dans l’analyse, même si leurs données étaient incomplètes. A six mois de l’introduction du traitement, 123/183 (67 %) patients avaient négativé leurs cultures, 9 (5 %) étaient en échec et seulement 7 (4 %) étaient décédés. Cent trente-neuf (91 %) patients ont présenté au moins un effet indésirable sous traitement. Sans surprise, l’effet principal était l’allongement de l’intervalle QT, observé chez 123 patients, mais seulement 8 patients ont rapporté une tachycardie, une bradycardie ou des palpitations et la bédaquiline n’a dû être arrêtée que chez un seul. D’après ces données à prendre avec toute la prudence qui s’impose, il serait donc possible de poursuivre un traitement de tuberculose incluant de la bédaquiline même en cas d’allongement du QT en pesant bien le rapport bénéfices/risques si le patient reste par ailleurs asymptomatique sur le plan cardiaque.
[hr]D’après la communication de Bionghi N. et al. : Bedaquiline and linezolid for the operational treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis in a high burden HIV setting (BLIX study). Am J Respir Crit Care Med 2017; 195: A3090. Session B27 : “HIV bench to bedside: tuberculosis and other pulmonary complications”.
[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#79143d” link=”https://splf.fr/ats-2017-en-direct/” text=”#79143d” ]Retour au sommaire[/themify_button]© iSPLF – Mission ATS – MAI 2017
Les possibilités actuelles d’analyse de grandes masses de données selon le principe des “Big data” représentent une opportunité forte d’évaluations épidémiologiques auxquelles les troubles respiratoires au cours du sommeil n’ont pas échappé.
Au cours d’une session dédiée plus particulièrement à l’utilisation des “Big data” dans le syndrome d’apnées du sommeil (SAS), des messages importants ont été apportés concernant des données encore non explorées ou des résultats nécessitant confirmation. C’est ainsi qu’à partir d’une cohorte américaine reposant sur les données socio-économiques de plus de 170 000 patients porteurs d’un SAS traités par pression positive continue (PPC) 1, le quartile de plus faible revenu est apparu comme un facteur indépendant de plus faible observance vis-à-vis de la PPC (B coefficient -1,16; SE 0,08; p < 0,0001) persistant en analyse multivariée après ajustement sur l’âge, le sexe, l’ancienneté du traitement ou le type d’appareil. De même, à partir d’un échantillon de 1 577 000 femmes évaluées au cours d’une grossesse 2, il a été retrouvé un risque de développement d’un SAS chez 0,1 % d’entre elles, caractérisées par un âge et un tabagisme significativement plus important, et survenant plus particulièrement en cas d’état pré gravidique d’hypertension, de diabète de pathologie coronarienne ou d’insuffisance rénale chronique, indépendamment du poids maternel. Les complications survenant en rapport avec la présence du SAS étaient avant tout de nature cardiovasculaire à type de prééclampsie ou d’œdème pulmonaire à l’origine d’un séjour en unité de soins intensifs significativement plus fréquent (OR 4,64; 4,03 ; 5,35) et plus long (5,1 ± 5,6 j vs 3,0 ± 3,0, p < 0,001). Enfin, alors que l’on ne dispose que de peu de d’informations concernant l’émergence de complications cardiovasculaires associées aux troubles respiratoires survenant plus particulièrement au cours du sommeil paradoxal, l’analyse des données issues de la Sleep Heart and Health Study portant sur plus de 6 000 sujets 3 a permis de confirmer la plus grande mortalité, toutes causes confondues, chez ces patients, plus particulièrement chez les hommes d’âge < 70 ans, et dont l’index d’apnées hypopnées au cours du sommeil paradoxal était le plus élevé.
[hr]
D’après la communications Big data comes to sleep medicine – Session B20 du 22 05 17.
[hr] [themify_button style=”purple rounded” color=”#79143d” link=”https://splf.fr/ats-2017-en-direct/” text=”#79143d” ]Retour au sommaire[/themify_button]© iSPLF – Mission ATS – MAI 2017
Les “Big data” au service du syndrome d’apnées du sommeil Lire la suite »
