2017

Sarcoïdose : et les statines ?

20 décembre 2019

Une équipe américaine a présenté un essai randomisé visant à évaluer l’épargne cortisonique obtenue par l’ajout d’une statine chez des patients traités par corticothérapie pour une sarcoïdose pulmonaire stade II, III ou IV.

Sur 212 patients éligibles dans le centre, 55 patients ont été randomisés entre atorvastatine 80 mg par jour et placebo. La durée de l’essai était de 8 semaines. La corticothérapie devait être réduite jusqu’à 90 % de la dose initiale pendant cette période dans la mesure du possible. Les résultats montrent que l’ajout d’atorvastatine ne permet pas d’épargne cortisonique par rapport au groupe placebo. Dans le sous-groupe des patients les moins sévères, le traitement d’atorvastatine semble allonger le délai jusqu’au rebond de la sarcoïdose. Cette différence n’est pas significative lorsqu’on prend en compte l’ensemble des patients. Pour les auteurs, les propriétés anti-inflammatoires des satines pourraient avoir un intérêt au cours de la sarcoïdose. Ils attribuent l’absence de différence significative à un nombre de patients randomisés insuffisant. On attendra les prochains résultats pour être convaincu…

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Diane Bouvry, hôpital Avicenne, Bobigny

D’après Fontana, J. Atorvastatin treatment for pulmonary sarcoidosis, a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 195(A4755).

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Prévention des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique : le Trendelenburg latéral fait mieux que la position demi-assise !

5 janvier 2020

La physiopathologie des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (PAVM) fait principalement intervenir les micro-inhalations des sécrétions oropharyngées colonisées à partir de la flore digestive, alors responsables de pneumopathies favorisées par la gravité et la position des patients dans leur lit. Plusieurs stratégies de prévention ont été proposées, parmi lesquelles la position demi-assise (30-40°) s’avère la moins discutée et donc recommandée. Néanmoins, il n’est pas illégitime de penser que d’autres positions pourraient être plus efficaces pour prévenir les PAVM.

Une étude européenne, prospective multicentrique (18 centres) contrôlée en simple aveugle, a ainsi comparé, sur une période de 5 ans (2010-2015) l’incidence de survenue des PAVM chez 395/2019 patients éligibles, randomisés entre la position latérale (60° avec changement de côté toutes les 6 heures) inclinée (5 à 10° vers le bas) de Trendelenburg (PLT, n =194) et la position demi-assise (PDS, tête surélevée ≥ 30° en permanence sur le dos, n = 201). Bien que l’étude ait été interrompue prématurément à la deuxième analyse intermédiaire en raison d’une faible incidence des PAVM dans le groupe contrôle (PDS), de l’absence de bénéfice sur les critères de jugement secondaires (durée de VM, durées de séjour, mortalité en réanimation, intrahospitalière et à J28) et d’évènements indésirables survenus dans le groupe PLT, l’incidence des PAVM microbiologiquement documentées (lavage broncho-alvéolaire) était retrouvée significativement moindre pour le groupe PLT (1/194, 0,5 %) comparativement au groupe PDS (8/201, 4 %), soit un « risk-ratio » (RR) entre les 2 groupes de 0,13 (IC 95 % : 0,02-1,03 ; p = 0,04). Pour 1 000 jours de VM, cette incidence passait respectivement de 0,88 à 7,19 soit un RR de 0,12 (IC 95 % : 0,01 – 0,91 ; p = 0,02). En tenant compte des risques compétitifs de décès et d’arrêt de la VM, la probabilité de PAVM restait encore inférieure pour le groupe PLT avec un « hazard-ratio » de 0,13 (IC 95 % : 0,02 – 1,00 ; p = 0,05).

La PLT permet donc de réduire significativement l’incidence des PAVM comparativement à la PDS chez les patients intubés-ventilés. Ces résultats intéressants ne doivent pas faire méconnaitre la charge en soins inhérente à la PLT et ses risques liés aux changements de position répétés (désaturations, instabilité hémodynamique, ablations de matériels). Ce bénéfice méritera donc d’être confirmé, notamment chez les patients les plus à risque de PAVM.

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Christophe Girault, hôpital Charles Nicolle, CHU-Hôpitaux de Rouen, Rouen

D’après la communication de Li Bassi G, et al. Efficacy of lateral-Trendelenburg vs semi-recumbent body position for the prevention of ventilator-associated pneumonia. The Gravity-VAP trial. Am J Respir Crit Care Med 2017;195:A2640. Session A95.

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Chylothorax, une clarification radiologique

23 mai 2017

Le chylothorax se caractérise par un épanchement pleural lactescent, qui résulte d’une lésion du canal thoracique, provoquant une fuite de chyle dans l’espace pleural. Les causes les plus fréquentes sont traumatiques, principalement dans les suites d’une intervention chirurgicale. Plus rarement, il peut s’agir de compression tumorale (lymphome) ou d’étiologies diverses (compression non tumorale, infection ou malformation). La localisation de la fuite peut être appréciée en IRM, par des séquences T2 utilisées au quotidien en hépatologie (cholangiographie IRM) ¹ ou au scanner après injection de lipiodol. ² Cette injection peut être réalisée sous échographie par ponction directe des ganglions inguinaux, alternative technique à l’historique injection dans les lymphatiques du pied. Après identification de la fuite, il est possible de cathétériser le canal thoracique et oblitérer la fuite. Dans ce travail, les auteurs intègrent avec succès ces techniques dans leur algorithme de prise en charge différenciée en cas de fuite sus ou sous-diaphragmatique (association à une ascite chyleuse).

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Pierre-Yves Brillet, Hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la session B44 Pleural disease : case report 1

A1547 – M. Itkin et coll. Diagnosis and Treatment of Non-Traumatic Chylothorax Using Advanced Lymphatic Imaging and Percutaneous Lymphatic Embolization

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LOTT fait flop…

23 décembre 2019

L’essai sur l’oxygénothérapie dans la BPCO avec désaturation modérée a été publié en 2016 (the LOTT research group. NEJM oct 2016) ; il a fait l’objet aujourd’hui d’une session entière et a donné lieu à plusieurs controverses.

La prescription d’oxygène est actuellement basée sur 2 études anciennes, portant sur de faibles nombres de patients porteurs d’une insuffisance respiratoire sévère. Il est parfois tentant de prescrire une oxygénothérapie dans des situations plus limites. L’objectif de l’essai LOTT était de déterminer l’efficacité de l’oxygénothérapie dans une population de BPCO présentant des désaturations modérées à l’effort ou au repos. Il s’agit de la plus grande étude randomisée (738 patients) sur le sujet. On peut déjà noter des difficultés d’inclusion notables puisqu’il a fallu 5 ans et 3 amendements à l’étude pour clore les inclusions.

Plusieurs critiques peuvent être faites, notamment l’absence de gazométrie artérielle : le caractère modéré de l’hypoxémie diurne n’était jugé que sur les désaturations. De même, on peut s’étonner de la présence de patients tabagiques actifs (25 % dans le groupe sans oxygène et 30% dans le groupe oxygène).

Les résultats de ce travail sont négatifs tant sur l’objectif principal (survie et délai jusqu’à la première hospitalisation) que sur la qualité de vie et les capacités à l’effort.

Ces résultats confirment donc les indications actuelles de l’oxygénothérapie dans la BPCO qui nécessitent une hypoxémie sévère authentifiée par des gaz du sang en air ambiant.

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Sandrine Pontier-Marchandise, CHU Larrey, Toulouse

D’après la session B2 (lundi 22 mai 2017) : The Long Term Oxygen Treatment Trial : implications for COPD care et B82 : hot topics in COPD : a pro/con debate.

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Gravité des pneumopathies interstitielles diffuses liées au nivolumab : données japonaises post-AMM

23 décembre 2019

Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) sont une complication sévère du nivolumab. Dans les essais cliniques (Checkmate 017 et 057), la prévalence de pneumopathies attribuées au nivolumab variaient de 3,5 % à 4,6 %. Ce travail rapporte les données d’imagerie et de mortalité des PID imputées au nivolumab obtenues dans la surveillance post-AMM pour le mélanome et le cancer bronchique au Japon.

Sur 617 PID rapportées, 195 cas ont été analysés. Le nivolumab était retenu comme possiblement impliqué dans 155 de ces cas. Les aspects radiologiques étaient classés en « typiques » (c’est-à-dire déjà décris dans les PID médicamenteuses, principalement verre dépoli ou condensation bilatéraux ou dans le poumon controlatéral à la tumeur) ou « atypiques » (verre dépoli péritumoral, aspect similaire à une toxicité radique ou évoquant une infection péritumorale et toutes les anomalies homolatérales à la tumeur).

Cent un patients (65,1 %) avaient une atteinte « typique » et 54 (34,9 %) une atteinte « atypique » dont 24 sous la forme d’un verre dépoli péritumoral. Il faut noter que 33 % des patients avaient une atteinte interstitielle préalable au nivolumab et 42 % avaient été irradiés sans que la chronologie et les modalités d’irradiation soient détaillées.

Les atteintes typiques présentaient dans 45.5 % un aspect de pneumopathie organisée, 25.7 % de pneumopathie d’hypersensibilité et 17.8% de dommage alvéolaire diffus et 6.9% de PINS. Les auteurs ont rapporté 22 décès (21,7 %) dans les atteintes typiques et 7 (12,9 %) dans les atteintes atypiques.

Les limites de ces résultats sont qu’une majorité de dossiers restent actuellement non relus, l’absence de description des sous-groupes en fonction d’une éventuelle PID préexistante et l’absence de détail concernant les explorations diagnostiques et la chronologie des traitements reçus. Malgré ces limitations, cette étude semble confirmer la répartition des aspects radiologiques de toxicité pulmonaire du nivolumab

¹. Les auteurs décrivent par ailleurs un type d’atteinte unilatérale et péritumorale qui semble fréquent.

Cette étude souligne la gravité de la toxicité pulmonaire du nivolumab. Les résultats détaillés seront présentés lors du prochain congrès de l’ASCO.

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Boris Duchemann, Hôpital Avicenne, Bobigny

Marion Ferreira, CHRU Bretonneau, Tours

D’après le poster de T.Baba et al Session B-80L ; P1532

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Microbiote et poumons : une symbiose nécessaire voire idyllique mais gare à la dysbiose

21 octobre 2021

Longtemps considérés comme des organes stériles, les poumons sont – comme le tube digestif et la surface cutanée – peuplés d’étranges créatures qui ne nous veulent pas forcément que du mal.

C’est ainsi que le docteur Lal de l’Université de Birmingham (Alabama) introduisait sa conférence sur la composition du microbiote respiratoire à la naissance et le développement des maladies respiratoires chroniques à l’âge adulte. Le peuplement des voies aériennes par différentes espèces bactériennes commence chez le fœtus, dépend ensuite du mode d’accouchement puis subit de fortes variations interindividuelles en fonction de l’alimentation, de l’environnement et surtout de la survenue et de la fréquence des maladies infantiles. Une cohabitation harmonieuse entre le microbiote et les cellules respiratoires est nécessaire à l’homéostasie pulmonaire définissant la symbiose respiratoire. La perturbation de cet équilibre détermine la dysbiose et favorise la survenue des maladies respiratoires infantiles qui vont à leur tour aggraver la dysbiose, entraînant ainsi un cercle vicieux fragilisant de plus en plus les poumons en les rendant susceptibles de développer une maladie respiratoire chronique (comme l’asthme, la BPCO, la fibrose pulmonaire idiopathique, etc.) chez l’adulte possédant par ailleurs un terrain prédisposant. Il convient donc de préserver la symbiose respiratoire et éviter la survenue de la dysbiose. Il reste à savoir comment être efficace dans la protection symbiotique du microbiote et plus performant dans la détection des situations à risque de la survenue de la dysbiose. Tout reste encore à faire dans l’univers microbiotique, mais le mérite des chercheurs s’intéressant à ce sujet est de prendre en compte l’importance du monde des microbes dont certains ne nous veulent que… du bien.

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Anh Tuan Dinh-Xuan, hôpital Cochin, Paris

D’après une communication de CV Lal : « The airway microbiome at birth : setting the stage for subsequent lung disease » Session A5 “Developmental origins of health and disease and the circle of life for lung disease”

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Exacerbations de BPCO : la grande faucheuse…

21 octobre 2021

Les exacerbations aiguës de BPCO semblent retentir sur le cours de la maladie et seraient associées à un moins bon pronostic. Une large étude britannique analysant les bases de données des médecins généralistes montre un impact majeur sur la mortalité.

Rothnie KJ et al. ont présenté les résultats d’une large étude de cohorte réalisée dans 714 cabinets de médecine générale anglais totalisant 120 334 patients atteints de BPCO qui ont été suivis de janvier 2004 à mars 2015. Les auteurs ont regardé l’effet du nombre d’exacerbations modérées, traitées en ville, et du nombre d’exacerbations sévères, hospitalisées, lors de la première année de suivi. Un peu plus de la moitié de la cohorte n’a pas présenté d’exacerbation lors de cette première année de suivi. Chez les autres patients, le risque relatif de mortalité augmentait avec le nombre d’exacerbations modérées. En particulier, on retrouvait un risque relatif de mortalité multiplié par 2 chez les patients ayant présenté au moins 5 exacerbations modérées ainsi chez que ceux ayant été hospitalisés pour exacerbation sévère lors de la première année de suivi.

Cette très large étude réalisée en médecine générale vient totalement confirmer les résultats des études menées en milieu pneumologique sur des cohortes de plus faibles effectifs. Elle confirme notamment l’impact majeur des exacerbations sur l’histoire naturelle de la BPCO.

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Stéphane Jouneau, CHU de Rennes, Rennes

D’après la communication orale de KJ Rothnie, Grande-Bretagne, Am J Respir Crit Care Med 2017: 195, PA2888: Acute Exacerbations of COPD: Clinical History and Effect of Frequency and Severity on Risk of Death ; session B15 : COPD Exacerbations and Readmissions

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Réduction de volume endoscopique par valves dans l’emphysème homogène : persistance du gain à 6 mois

21 octobre 2021

Le bénéfice fonctionnel associé à la réduction de volume pulmonaire (RDV) par l’insertion de valves unidirectionnelles chez des patients emphysémateux a été démontré par 2 études contrôlées récemment publiées. Ces études portaient sur des patients dont la distribution de l’emphysème était hétérogène c’est-à-dire présentant une zone pulmonaire très atteinte contrastant avec une zone moins détruite) et chez qui on ne mettait pas en évidence de ventilation collatérale (VC) entre le lobe traité et le lobe adjacent (VC-). Une étude contrôlée multicentrique (8 centres) appelée IMPACT, publiée à l’automne 2016 a comparé les résultats de la RDV unilatérale par valves à ceux d’une prise en charge standard, chez des patients VC- dont l’emphysème était à distribution homogène ¹. L’étude dont le critère principal de jugement était le gain de VEMS à 3 mois dans les 2 groupes était positive avec un gain franc de VEMS par rapport à la valeur de base. Les résultats à 6 mois ont été présentés lors d’une séance de poster/discussion.

On rappelle que 93 patients ont été tirés au sort 1:1 après avoir vérifié en fibroscopie l’absence de VC. Leur VEMS de base et leur volume résiduel étaient situés respectivement à 28 % th et 275 % th. Le bénéfice observé à 3 mois chez les 43 patients du groupe valves (4 valves en moyenne par lobe traité) persiste à 6 mois avec une stabilité du gain de VEMS (différence de VEMS > 100 ml entre les 2 groupes) et de la baisse de VR (différence de plus de 400 ml entre les 2 groupes). A 6 mois, 87 % des patients traités atteignaient ou excédaient la différence minimale cliniquement significative pour le gain de VEMS (+ 100 ml), la baisse de VR -310 ml), le gain de distance parcourue au TM6 (+ 25 m), ou la baisse du score SGRQ (- 4 points). Il faut garder à l’esprit le fait que la RDV par valves est associée à des risques : aucun décès dans le groupe traité mais effets secondaires sérieux observés tels que 25 % de pneumothorax, exacerbation de BPCO nécessitant l’hospitalisation, déplacement de valves… Ces données suggèrent le fait que la RDV par valves aura aussi sa place dans la prise en charge des emphysèmes homogènes.

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Hervé Mal, hôpital Bichat, Paris

D’après la communication de DJ Slebos, session A101 Slebos DJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2017, 195 : A5719

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L’ e-cigarette fait-elle tousser les asthmatiques ?

5 février 2020

C’est une plainte fréquente des asthmatiques fumeurs tentant de se sevrer du tabac en vapotant mais aucune donnée dans la littérature ne suggère une mauvaise tolérance de l’e-cigarette dans cette population.

Pour en avoir le cœur net, une équipe de Québec a donc fait vapoter 10 sujets sains et 10 sujets asthmatiques pendant 60 minutes, au rythme de 3 bouffées par minute, soit sans liquide (placebo) soit avec un liquide sans nicotine et sans parfum (70 % de propylène glycol et 30 % de glycérol). Les symptômes (toux, dyspnée, sifflements, oppression….) étaient relevés 20, 40 et 60 minutes après la dernière inhalation. Une spirométrie et une mesure des oscillations forcées étaient faites à 60 minutes.

Les résultats sont sans appel : le vapotage n’induisait ni symptômes ni modification fonctionnelle respiratoire, que ce soit chez les sujets sains ou les asthmatiques. On peut s’interroger néanmoins sur l’intérêt d’avoir utilisé un liquide sans nicotine.

Par conséquent, l’e-cigarette (sans nicotine) n’augmente pas l’hyperréactivité bronchique de l’asthmatique.

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Camille Taillé, hôpital Bichat, Paris

D’après la communication de M.E. Boulay. Acute effect of electronic cigarette use on lung function in healthy and asthmatics individuals. A2547
Session A77 Changes in the lung due to dietary and environmental exposure.

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Consulter plus tard ne réduit pas le nombre de rendez-vous non honorés par les asthmatiques sévères !

10 février 2020

Les médecins du centre d’Asthme Sévère d’un hôpital universitaire britannique ont fait l’amer constat que 20 % des rendez-vous de consultation n’étaient pas honorés, soit le plus fort taux de l’hôpital.

Pensant s’adapter aux particularités de la population d’asthmatiques sévères adultes, majoritairement des femmes d’âge inférieur à 65 ans, ils ont proposé des plages de consultation plus tardives, entre 17 et 19 h 15. Au cours des 17 mois étudiés, le taux de rendez-vous non honorés était de 19,8 % sur les plages « du soir » et de 23,7 % sur les plages « de l’après-midi » (p = 0,42). Les caractéristiques des patients ratant des rendez-vous n’étaient pas différentes en fonction de l’heure de consultation.

Un travail est en cours pour comprendre les raisons, probablement multifactorielles, des difficultés de suivi chez les asthmatiques pourtant sévères.

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Camille Taillé, hôpital Bichat, Paris

D’après le poster présenté par MJ Brady, Non attendance at the difficult asthma clinic. Is timing the issue ? Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195 : A2986 – Session B23

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