juin 2018

Anti-inflammatoires non stéroïdiens et pneumopathie communautaire : un risque accru de complications suppuratives

Prudence vis-à-vis d’une utilisation trop fréquente des AINS en cas de suspicion d’infection respiratoire basse
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont susceptibles de modifier l’immunité locale au niveau de l’arbre bronchique mais peuvent aussi réduire les signes d’alerte que sont la fièvre et la douleur thoracique en cas de pneumopathie aiguë communautaire (PAC). Plusieurs études récentes évoquent ainsi un lien entre la consommation d’AINS et la survenue de complications suppuratives (empyème ou abcès pulmonaire) au cours des PAC, aussi bien en population adulte que pédiatrique. Toutefois, ces constatations reposent sur des études cliniques incluant un nombre limité de patients (50 à 800 patients) et jusqu’alors, aucune étude épidémiologique n’avait permis de conforter ces premières constatations. C’est dans ce contexte qu’une large étude de cohorte épidémiologique rétrospective sur base de données a été réalisée sur une période de quinze ans (1997-2011) dans la région nord du Danemark qui compte 1,8 million d’habitants.1
Dans cette étude, l’ensemble des patients (>15 ans) devant être hospitalisés pour un premier épisode de PAC ont été inclus, et les informations sur leurs comorbidités, leurs traitements et leur devenir ont été recueillies à partir des bases de données médicales. Concernant l’exposition préhospitalière aux AINS, les 59 250 patients identifiés ont été catégorisés en quatre groupes : 1. nouveaux consommateurs (3,9 %) ; 2. consommateurs chroniques (11,3 %) ; 3. anciens consommateurs avec une dernière prise remontant à plus de 60 jours avant l’admission (16,4 %) ; et 4. non-consommateurs (68,4 %). Les modèles statistiques sont détaillés dans l’article ainsi que les analyses de sensibilité réalisées. Les facteurs de confusion suivants ont été pris en compte : âge, sexe, comorbidités évaluées par le score de Charlson, alcoolisme, prise de traitements immunomodulateurs, d’antibiotiques ou de paracétamol.
Le taux de complications suppuratives (empyème ou abcès pulmonaire) était de 2,5 %. Après ajustement, les nouveaux consommateurs d’AINS et les consommateurs chroniques présentaient des risques relatifs ajustés (aRR) de survenue d’une complication suppurative respectivement à 2,48 [IC 95 % : 2,09-2,94] et 1,51 [IC 95 % : 1,29-1,75] comparativement
au groupe des non-consommateurs (tableau). Les analyses stratifiées montraient que les risques relatifs les plus élevés étaient observés chez les patients jeunes (groupe 18-44 ans : aRR 5 3,48 [IC 95 % : 2,64-4,60]) ou sans comorbidité (aRR 5 2,29 [IC 95 % : 1,94-2,70]). La mortalité à trente jours était de 10 % et n’était pas influencée par la consommation
d’AINS.
Cette étude confirme donc les résultats obtenus dans le cadre des précédentes études cliniques, mais permet de mieux prendre en compte le risque de biais protopathique. Ce biais survient dans une étude lorsqu’il est difficile d’établir que l’exposition — ici la prise d’AINS — a précédé la survenue de la pathologie — ici une complication suppurative — : la prise d’AINS peut en effet n’être qu’un marqueur précoce de la complication et non pas la cause de cette dernière. Contrairement à la majorité des études précédentes, la mise en évidence d’une association entre la prise d’AINS et la survenue de complications chez les consommateurs chroniques permet de s’affranchir de ce biais.
Par ailleurs, les analyses de sensibilité décrites dans l’article montrent que même chez les nouveaux consommateurs, l’association observée ne peut être uniquement liée à ce simple biais protopathique.
Les précédentes études suggéraient que la prise d’AINS pouvait retarder la prise en charge de la PAC — hospitalisation et antibiothérapie — en atténuant les signes d’alerte. La méthodologie employée dans cette dernière étude ne permet pas de confirmer cette hypothèse, mais suggère un effetpharmacologique propre des AINS. En effet, aucune association n’est
retrouvée entre la prise de paracétamol — qui a les mêmes effets que les AINS sur les symptômes d’alerte — et la survenue de complications suppuratives.
En conclusion, la prise d’AINS est associée à un risque accru de complications suppuratives chez les patients hospitalisés pour une PAC, et ce surrisque apparaît particulièrement marqué chez les patients jeunes et sans comorbidités. Ces résultats incitent ainsi à la prudence vis-à-vis d’une utilisation trop fréquente des AINS en cas de suspicion d’infection respiratoire basse.

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Nicolas Postel-Vinay, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Paris

InfoRespiration N°145- juin  2018

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Sevrage tabagique : répéter les tentatives avec les patchs de nicotine plutôt qu’utiliser la varénicline ?

La revue Prescrire vient de reprendre les données sur l’efficacité et la tolérance de la varénicline, un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine, autorisée dans l’Union européenne dans le sevrage du tabac chez les adultes depuis 2006. Selon cette revue, la varénicline est jugée « un peu plus efficace » que des patchs de nicotine dans l’arrêt de la consommation de tabac.1  Un propos nuancé car trois essais randomisés chez 2 138 fumeurs ont montré que la varénicline n’est pas plus efficace à six mois et à un an que l’association avec les patchs de nicotine d’action rapide à la demande. L’essentiel des données proviennent d’une synthèse méthodique du Réseau Cochrane qui a recensé les essais randomisés varénicline versus
placebo, ou versus autre médicament du sevrage tabagique, avec une durée de suivi d’au moins six mois.2
Comparée au placebo — ou à l’absence de médicament —, la varénicline est efficace à la dose de 1 mg deux fois par jour selon 27 essais totalisant 12 625 patients : au bout de six mois, 26 % des patients des groupes varénicline avaient cessé de consommer du tabac, versus 11 % des patients des groupes placebo. Au bout d’un an, 23 % des patients des groupes
varénicline avaient cessé de fumer versus environ 7 % des groupes placebo (p < 0,001 pour les deux comparaisons).2 Mais la différence est logiquement moins nette versus substituts nicotiniques (patch). Une méta-analyse de huit essais randomisés totalisant 6 264 patients, comparant varénicline versus nicotine sous forme de dispositif transdermique. Au bout de six
mois, 24 % des patients des groupes varénicline avaient cessé de consommer du tabac versus 19 % des patients des groupes nicotine (p < 0,001).
Les résultats sont similaires quand l’analyse ne porte que sur les cinq essais réalisés en aveugle. 2

Nausées et troubles du sommeil
Le jugement sur les critères de sécurité est plutôt rassurant. De fait, la synthèse Cochrane n’a pas mis en évidence de risque accru de dépression ou d’idées suicidaires et la fréquence des effets indésirables neuropsychiques graves a été du même ordre entre les groupes varénicline et placebo. Aucune mort attribuée aux médicaments n’a été rapportée dans
les essais inclus dans la synthèse. Selon la méta-analyse Cochrane de vingtet- un essais randomisés varénicline versus placebo totalisant environ 8 500 patients, les effets indésirables cardiaques graves ont été de fréquence voisine sous varénicline et sous placebo.4 Dans une vaste cohorte suédoise d’environ huit millions de personnes, dont environ 70 000 personnes ont
pris de la varénicline, aucune association statistique n’a été mise en évidence entre la prise de varénicline et des actes criminels, attitudes suicidaires, infractions et accidents de la route, survenue de troubles psychiques.Cependant, chez les personnes déjà atteintes de troubles psychiques, la prise de varénicline a été associée à un risque accru d’anxiété (risque relatif [RR] 5 1,23). La tolérance n’est pas toujours au rendez-vous : nicotine et varénicline exposent principalement à des nausées, maux de tête, troubles du sommeil — insomnies, somnolences, rêves anormaux — et à des symptômes de sevrage à l’arrêt du médicament. Les nausées et les troubles du sommeil ont été plus fréquents dans les groupes varénicline que dans les groupes nicotine rapporte Prescrire.
Fort de ces données, Prescrire juge préférable de porter son premier choix sur les dispositifs transdermiques de nicotine : « il est préférable de renouveler les tentatives avec la nicotine, plutôt que de recourir à la varénicline, dont les effets indésirables graves sont rares, mais avérés ». Remarquons que Prescrire n’évoque pas dans son analyse la préférence des patients ni la prise en compte du vécu des échecs antérieurs.

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Nicolas Postel-Vinay, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Paris

InfoRespiration N°145- juin  2018

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Asthme éosinophilique sévère : un troisième anticorps anti-IL-5 homologué aux États-Unis

La FDA des États-Unis a approuvé le benralizumab qui n’est pas commercialisé en France, indique The Medical Letter On Drugs and Therapeutics.1 Il s’agit d’un anticorps monoclonal humanisé sélectif pour le récepteur de l’interleukine-5 (IL-5), indiqué comme traitement d’entretien adjuvant de l’asthme sévère avec un phénotype éosinophilique chez les patients âgés de 12 ans ou plus. Aux États-Unis, le benralizumab est le troisième anticorps anti-IL-5 homologué dans cette indication.
L’efficacité du produit a notamment été jugée sur deux études randomisées de phase III en double aveugle et contrôlées par placebo, SIROCCO (48 semaines) et CALIMA (56 semaines). La dose adjuvante était de 30 mg de benralizumab SC toutes les quatre semaines ou toutes les quatre semaines pour les trois premières doses puis toutes les huit semaines chez des patients âgés de 12 à 75 ans présentant un asthme sévère non contrôlé et un nombre initial d’éosinophiles supérieur ou égal à 300 cellules par ml, qui recevaient un corticostéroïde inhalé à fortes doses et un bêta2-agoniste à longue durée d’action (BALA) avec ou sans médicament de fond additionnel. Dans les deux études, le benralizumab a significativement diminué
les taux annuels d’exacerbations de l’asthme et augmenté le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS). Il a aussi modestement amélioré les scores de symptômes d’asthme rapportés par les patients.

Une étude en double aveugle de 28 semaines (ZONDA) a évalué l’effet d’épargne des corticostéroïdes oraux du benralizumab chez 220 adultes souffrant d’un asthme éosinophilique sévère qui recevaient un corticostéroïde inhalé à haute dose plus un BALA avec ou sans autre médicament de fond, et qui prenaient un corticostéroïde oral depuis au moins six mois avant l’inclusion. À la semaine 28, la réduction médiane de la dose quotidienne de corticostéroïde oral — critère de jugement primaire — était significativement plus importante avec le benralizumab en comparaison du placebo 75 % pour les deux traitements de benralizumab vs 25 % pour le placebo. Concernant les effets indésirables, les études cliniques ont généralement rapporté des taux similaires pour le benralizumab et le placebo. Des réactions au point d’injection sont survenues chez 2,2 % des patients traités avec le benralizumab dans les études SIROCCO et CALIMA. Des réactions d’hypersensibilité, y compris des urticaires, des angio-oedèmes, des éruptions cutanées et des anaphylaxies, se sont produites rarement avec le benralizumab. Les patients doivent être en possession d’un autoinjecteur d’adrénaline et avoir été formés à s’en servir.
The Medical Letter On Drugs and Therapeutics souligne qu’il n’existe pas d’étude ayant comparé directement le benralizumab au mépolizumab et au reslizumab, d’autres anticorps anti-IL-5. Le benralizumab s’administre à peu près la moitié moins souvent que le mépolizumab et le reslizumab, mais la revue remarque que le prix de chaque dose est environ deux fois plus élevé, ce qui fait que les coûts élevés du traitement sont similaires pour les trois médicaments disponibles aux États-Unis

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Nicolas Postel-Vinay, Hôpital Européen Georges-Pompidou, Paris

InfoRespiration N°145- juin  2018

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Corticothérapie inhalée et risque d’infection à mycobactérie typique : un risque réel, mais moindre que celui des pneumopathies

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt avec cet article.
Les corticoïdes inhalés (CI) sont au coeur du traitement de l’asthme et sont fréquemment prescrits dans la BPCO, en particulier chez les patients exacerbateurs. [ 1. Van Andel AE, Reisner C, Menjoge SS, et al. Analysis of inhaled corticosteroid and oral theophylline use among patients with stable COPD from 1987 to 1995. Chest 1999 ; 115 (3) : 703-7.] , 1  Leur efficacité thérapeutique est due à leur effet anti-inflammatoire lié à l’inhibition de l’immunité innée et acquise. Le corollaire de cet effet est une augmentation de la fréquence des pneumopathies aiguës communautaires et des tuberculoses pulmonaires chez les patients traités par CI pour un asthme ou une BPCO.2, 3, 4 Aucune donnée n’existait concernant l’influence des CI sur l’incidence des infections à mycobactéries atypiques, infections difficiles à traiter, impactant la qualité de vie des patients et dont un des facteurs de risque est l’existence d’un trouble ventilatoire
obstructif.
Brode, et al. ont donc mené une étude cas-témoins afin de comparer l’incidence des infections à mycobactéries atypiques chez les patients présentant un trouble ventilatoire obstructif (TVO) et traités ou pas par CI.5 Les objectifs secondaires de cette étude étaient de caractériser le risque en fonction du type et de la dose de CI reçue. Les auteurs ont collecté les données auprès de l’Institute for Evaluative Clinical Sciences. Étaient analysées les données de tout patient de plus de 66 ans ayant un TVO, vivant dans l’Ontario et traité par bronchodilatateur de longue durée d’action, CI entre janvier 2001 et décembre 2013. Une infection à mycobactérie atypique était définie par l’identification d’une mycobactérie différente d’un bacille de Koch sur deux examens des crachats ou sur un prélèvement profond. Cette étude a porté sur 417 494 patients. Un diagnostic d’infection à mycobactérie atypique a été porté chez 2 966 d’entre eux. Pour chaque cas diagnostiqué, les auteurs ont sélectionné quatre patients contrôles appariés sur l’âge, le sexe, le type de TVO sous-jacent et la durée de son évolution.
Les patients atteints d’infections à mycobactéries atypiques vivaient plus souvent en zone urbaine, étaient moins souvent diabétiques et atteints de pathologie rénale que les sujets contrôles. En revanche, ils présentaient plus fréquemment des dilatations des bronches ou une pneumopathie interstitielle diffuse que les patients contrôles. L’utilisation quotidienne de CI était associée à un risque augmenté d’infection à mycobactérie atypique (OR ajusté 1,86 ; IC : 95 % 1,50-2,07, p <0,001). Cette association restait statistiquement significative chez les patients traités par fluticasone (OR ajusté 2,09 ; IC : 95 % : 1,80-2,43) mais pas par budésonide. Il existait par ailleurs une relation effet-dose entre la dose cumulée de CI et l’incidence d’infection à mycobactérie atypique.
D’autre part, le risque infectieux était différent en fonction du TVO sousjacent. Les patients atteints de BPCO et traités par CI avaient un risque augmenté de développer une infection à mycobactérie atypique (OR 1,96 ; IC 95 % : 1,62-2,36), mais ce résultat n’était pas retrouvé chez les patients asthmatiques.
La force de cette étude est le grand nombre de données analysées, même si l’on regrette que les auteurs aient exclu les patients de moins de 66 ans.
Les corticoïdes inhalés augmentent le risque de développer une infection à mycobactérie atypique chez les patients présentant un TVO ; néanmoins ce risque reste très inférieur à celui de développer une pneumopathie aiguë communautaire.
En conclusion, la prescription de CI, en particulier dans la BPCO, doit être considérée au regard de la balance bénéfices-risques infectieux. En cas de prescription, il conviendra de privilégier l’utilisation de la dose la plus faible possible.

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Aurélien Justet, Service de pneumologie A , Hôpital Bichat-Claude Bernard

IR

InfoRespiration N°144- Avril  2018

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Mission ATS 2018

LA MISSION POST-ATS 2018

Amphithéâtre Luton, Faculté de Médecine Cochin

24 rue du Fbg St Jacques, 75014 Paris

Paris, samedi 29 septembre 2018

9h30 – 16h00

Pour information contacter Fabienne Duguet (f.duguet@splf.org)

Pré-programme                                    >>>Télécharger le pré-programme

Mycobactéries non tuberculeuses : un monde qui évolue rapidement
Angioplastie pulmonaire dans l’hypertension pulmonaire thrombo-embolique chronique
Essais thérapeutique et fibrose pulmonaire : Actualités
Dépistage et biomarqueurs dans le cancer pulmonaire
Burn Out : intensivistes et pneumologues en première ligne
Insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique : une indication potentielle pour l’oxygénothérapie à haut débit ?
BPCO : le temps des remises en question
Endoscopie interventionnelle dans la BPCO
Effets de la Pression positive continue (PPC) et de la ventilation auto asservie (VAA) sur la morbi-mortalité associée au syndrome d’apnées du sommeil (SAS)
E-santé : apport des nouvelles technologies en pneumologie
Pathologie pleurale non tumorale : un « RAPID » point sur la prise en charge et ses perspectives à l’ATS 2018
Infectiologie respiratoire (hors mycobactéries) : actualités 2018
Anti IL-5 : définir la réponse et définir les populations cibles
Traitement médicamenteux de la BPCO, ça s’en va et ça revient ?
Technique de remplacement trachéal

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Inscription : http://www.pneumologie-developpement.fr/MissionATS2018/Inscription

Renseignements : https://splf.fr/mission-ats-2018/ ou f.duguet@splf.org

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Cette réunion est organisée avec le soutien institutionnel du laboratoire GlaxoSmithKline et Philips

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EN DIRECT DE L’ATS 2018

Comme chaque année les experts de la mission ATS  vous ont fait part en direct des États-Unis des recherches en pneumologie; [themify_button bgcolor=”blue” size=”large” link=”https://splf.fr/ats-2018-en-direct-de-san-diego/”]Voir les résumés[/themify_button]

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INSERM UMR 1064

Annuaire de la recherche en pneumologie 

Nom du LaboratoireINSERM UMR 1064
N° d'équipeINSERM 1064 equipe 4
Nom du directeur du laboratoireJOSIEN Régis
Nom du responsableDr BROUARD Sophie
Courriel du responsablesophie.brouard@univ-nantes.fr
Contacts principauxantoine.magnan@univ-nantes.fr
AdresseCHU de Nantes; Immeuble Jean Monnet
CP44000
VilleNantes
PaysFrance
Téléphone634532120
Fax
Site internet
Mots clésTransplantation pulmonaire
Résumé
Axe principalTransplantation pulmonaire - rejet chronique - medecine personnalisee

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Institut du thorax

Annuaire de la recherche en pneumologie 

Nom du Laboratoirel'institut du thorax; UMR INSERM 1087 CNRS 6258
N° d'équipeINSERM 1087 equipe 3
Nom du directeur du laboratoireREDON Richard
Nom du responsableDr LOIRAND Gervaise
Courriel du responsablegervaise.loirand@univ-nantes.fr
Contacts principauxantoine.magnan@univ-nantes.fr
Adresse8 quai Moncousu
CP44000
VilleNantes
PaysFrance
Téléphone634532120
Fax
Site internet
Mots clésAsthme et hyperreactivite bronchique .
Résumé
Axe principalAsthme Allergie

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Physiopathologie et Épidemiologie des Maladies Respiratoires

Annuaire de la recherche en pneumologie 

Nom du LaboratoirePhysiopathologie de l¹asthme sévère et des maladies obstructives
bronchiques
N° d'équipeINSERM 1152 - Équipe 1
Nom du directeur du laboratoireDr PRETOLANI Marina
Nom du responsableDr PRETOLANI Marina
Courriel du responsablemarina.pretolani@inserm.fr
Contacts principauxCamille Taille: camille.taille@aphp.fr
Severine Letuve: severine.letuve@inserm.fr
Olivier Brugiere: olivier.brugiere@aphp.fr
AdresseUFR de Medecine - site Bichat - 16, rue Henri Huchard
CP75018
VilleParis
PaysFrance
Téléphone01 57 27 75 86
Fax01 57 27 75 51
Site internet
Mots clésasthme severe - bronchiolite obliterante - remodelage bronchique - epithelium - muscle lisse - inflammation - bio-marqueurs
RésuméNotre equipe etudie les facteurs de risque et les mecanismes cellulaires et moleculaires impliques dans la survenue et la progression de l'asthme severe et de la bronchiolite obliterante post-greffe pulmonaire.

Des approches cliniques et bio-statistiques sur des cohortes de patients et de recherche fondamentale realisee sur cellules respiratoires isolees en culture primaire et sur des modeles murins sont utilisees pour determiner les facteurs impliquees dans la survenue et la progression de ces maladies et de l'inflammation et du remodelage bronchique qui les accompagnent. Sont analysees; plus specifiquement; les alterations fonctionnelles de l'epithelium bronchique (anomalies de la differenciation et de la reparation; role dans la reponse humorale et immunitaire innee) et du mesenchyme (elargissement du muscle lisse).

Les mecanismes d'action des traitements de l'asthme severe (bio-therapies; thermoplastie bronchique) et de leur absence; ou perte d'efficacite chez certains patients sont egalement etudies.
Axe principalasthme severe - rejet de greffe pumonaire

Annuaire de la recherche en pneumologie 

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Numéro 145- juin 2018

Accès abonnés

ÉDITORIAL
Combien vaut notre génome ?
Daniel Piperno

VIE DE LA SOCIÉTÉ
Rapports d’activité 2017 des groupes de travail de la SPLF : Gelf, Jean-Michel Vergnon
GAV, Jésus Gonzalez-Bermejo ; G2A, Cécile Chenivesse G-ÉCHO, Gilles Mangiapan

SANTÉ PUBLIQUE
Lutte contre la pollution atmosphérique par véhicules diesel, essence ou électrique : beaucoup d’idées fausses à corriger
Gilles Dixsaut

DROIT ET SANTÉ
Encadrement de la recherche clinique : ce que la « loi Jardé » change à nos pratiques
Élizabeth Orvoën-Frija, Justine Frija-Masson

NTIC
Médecine connectée : un questionnement éthique est possible
Nicolas Postel-Vinay, Marie-Pia d’Ortho

ÉTHIQUE
La réhabilitation respiratoire : une opportunité pour parler de la fin de sa vie ?
Sandrine Stelianides, Hélène Croizier, Monique Chambouleyron

CULTURE
Vers un corps augmenté : l’art post-humain annonciateur du transhumain ?
Jean-Pierre Orlando
Histoire : Du tabac en ancienne Égypte ? Bernard Ziskind

VIGILANCE
Immunothérapie sublinguale pour la rhinite allergique induite par les acariens — Asthme
éosinophilique sévère : 3e anticorps anti- IL-5 homologué aux États-Unis — Sevrage
tabagique : répéter les tentatives avec les patchs de nicotine plutôt qu’utiliser la varénicline ?
Nicolas Postel-Vinay
Anti-inflammatoires non stéroïdiens et pneumopathie communautaire : un risque accru de complications suppuratives
Damien Bastille

LU POUR VOUS
Des robots pour assister les malades chroniques : quand la science-fiction s’invite dans notre présent, Daniel Piperno

ENCADRES
Flash Info ! Maintien du remboursement de la désensibilisation : accès aux soins préservé, les allergologues vigilants
Livre reçu — La pollution atmosphérique est-elle dangereuse pour la santé ?
Les petites annonces

COMMUNIQUÉS DE PRESSE
Biothérapies ciblées dans l’asthme sévère : de la recherche clinique à la pratique quotidienne – Immunothérapie allergénique (ITA) aux acariens : du concept à la pratique  – Campagne unboxing contre le tabagisme des jeunes – Programme Erasme : accompagner les
patients sortant des urgences pour crise d’asthme aigu –  Immunothérapie allergénique aux acariens : recherche clinique Acazirax®

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