2019

VNI au cours des exacerbations aiguës d’asthme : et s’il fallait y croire ?

5 février 2020

Si les exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’œdème aigu pulmonaire (OAP) cardiogénique représentent des indications pour lesquelles le bénéfice clinique de la VNI s’avère bien démontré, la place de la VNI dans la prise en charge des exacerbations aiguës d’asthme (EA-A) reste controversée car insuffisamment étudiée. Les derniers guidelines européens ne formulent d’ailleurs aucune recommandation sur la VNI dans cette indication potentielle. ¹

Afin de mieux appréhender le rôle de la VNI dans les EA-A, une étude sur base de données (« Premier Health database ») a été menée de façon rétrospective de 2010 à 2014 en incluant tous les patients âgés de plus de 18 ans présentant une EA-A, tout en excluant les pathologies respiratoires (BPCO notamment) ou cardiaques associées. Quarante-quatre mille huit cent trois EA-A ont été identifiées dont 23 % ont bénéficié de VNI au cours des deux premiers jours d’hospitalisation. L’utilisation de la VNI augmentait sur la période d’étude passant de 18,5 % en 2010 à 27,6 % en 2014 (p < 0,0001). Vingt-six pour cent des patients ont bénéficié d’une ventilation mécanique invasive (VM) au cours de leur séjour dont 22,3 % pour le groupe VNI et 27,1 % pour les autres patients. De la population globale 2,1 % est décédée dont 1,7 % dans le groupe VNI et 2,3 % chez les autres. Après appariement de 20 644 patients, l’analyse de propension appariée révélait un risque moindre de recours à la VM (OR = 0,46, IC95 % : 0,43-0,49) et de mortalité (OR = 0,61, IC95 % : 0,51-0,74) chez les patients du groupe VNI. Les patients EA-A du groupe VNI ayant dû être intubés présentaient par ailleurs davantage de pathologies aiguës associées (dont sepsis et pneumopathies) et une mortalité plus élevée que ceux n’ayant pas échoué à la VNI ou ceux intubés d’emblée sans aucun recours à la VNI.

Malgré les réserves concernant les travaux rétrospectifs réalisés à partir de registres, ces résultats suggèrent non seulement une utilisation croissante de la VNI dans les EA-A aux États-Unis, mais aussi son bénéfice clinique potentiel non négligeable dans cette indication pour diminuer le recours à la VM et la mortalité. Il s’agit là de l’un des premiers travaux rapportant de tels résultats positifs avec la VNI sur le devenir des patients avec EA-A. Ces données très encourageantes mériteront cependant d’être confirmées par des études prospectives randomisées de grandes envergures.

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Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après la communication de Althoff M, et al. Noninvasive ventilation use in critically ill patients with acute asthma exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A7050. Session D95.

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Le mode ventilatoire « tout automatique » aussi intelligent que le pneumologue

13 février 2020

Depuis plusieurs années, les industriels proposent des modes ventilatoires hybrides qui permettent une adaptation automatique de l’aide inspiratoire pour assurer un volume courant minimal éventuellement couplé à une adaptation automatique de la pression expiratoire positive (EPAP) pour assurer une bonne perméabilité des voies aériennes. Jusqu’à présent, les rares études dans la littérature ne permettent pas d’établir que ces modes dits « automatiques » ou « intelligents » sont plus efficaces ou mieux supportés.

Sont rapportés aujourd’hui les résultats d’une étude multicentrique française qui a comparé à la mise en route de la ventilation non invasive (VNI) pour un syndrome obésité-hypoventilation (SOH) l’efficacité du mode ST (pour spontaneous-timed c’est-à-dire ventilation à double niveau de pression avec fréquence respiratoire minimale de sécurité), dans le bras contrôle, au mode AVAPS-AE (variation automatique de l’aide inspiratoire et de l’EPAP, Philips Respironics, Inc. Monroeville, PA). Trente patients ont été inclus dans chaque bras (âge moyen 59,8 ans, 45 % d’hommes, rapport de Tiffeneau : 79 ± 6 %). Malgré la randomisation, les patients du groupe AVAPS-AE ont un indice de masse corporelle supérieur (46,7 ± 10,4 kg/m² dans le groupe AVAPS-AE versus 42,6 ± 7,5 dans le groupe ST, p = 0,01) et une PaCO₂ inférieure (6,61 ± 0,71 kPa versus 6,94 ± 0,71, p = 0,032). Les paramètres ventilatoires sont initiés puis adaptés en hospitalisation pendant les premiers jours selon un algorithme prédéfini afin de normaliser les échanges gazeux diurnes et nocturnes. Après deux mois de traitement, la polysomnographie sous VNI met en évidence une correction identique des évènements respiratoires et une amélioration de la qualité du sommeil équivalente (augmentation du sommeil paradoxal et du sommeil lent profond, diminution des micro-éveils). L’observance est identique (6,2 ± 1,6 h par nuit dans le groupe AVAPS-AE versus 6,2 ± 1,9 dans le groupe ST). La capnie est améliorée de la même façon (–0,87 [–1,14 ; – 0,50] kPa dans le groupe AVAPS-AE vs. – 0,87 [–1,12 ; – 0,46] dans le groupe ST).

Les modes ST et AVAPS-AE ont donc des résultats similaires à l’initiation de la VNI dans le SOH en ce qui concerne la qualité du sommeil, l’observance comme la correction de la capnie diurne et des apnées du sommeil associée. Le mode AVAPS-AE pourrait s’avérer utile pour réduire le temps nécessaire à l’initiation de la VNI et la faciliter.

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Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon

D’après Patout M, Rouen France, Session D109 SRN : Outcomes and impact of sleep and respiratory disorders. Sleep quality using avaps-ae versus st mode : a randomized controlled trial in patients with obesity hypoventilation syndrome [Publication Page : A7269]

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« “Phénotyper” les BPCO » : après le VEMS et les symptômes, la métamorphose, une ivresse fondée sur les preuves ?

23 mai 2019

La BPCO est une maladie systémique très hétérogène. La classification historique, fondée sur la sévérité de l’obstruction bronchique, ne rend que partiellement compte de la sévérité de la BPCO d’où la nécessité de mieux appréhender cette maladie par le biais d’une évaluation plus fine. En effet, pour un même niveau de VEMS, l’hétérogénéité des manifestations cliniques (dyspnée, exacerbations, capacité à l’exercice, qualité de vie) est importante. L’identification de phénotypes, c’est-à-dire de sous-groupes de patients BPCO avec des caractéristiques et une histoire naturelle homogène, pourrait améliorer la pertinence de la prise en charge de cette maladie. Or pour l’instant le « décorticage » de cette maladie reste cantonné à des éléments cliniques et fonctionnels standards. D’autres outils sont donc nécessaires pour avoir une vision plus précise de cette maladie plurielle. L’IRM au xénon (Xe) 129 pourrait permettre une nouvelle approche dans ce contexte.

Deux sessions ont présenté l’intérêt de cette technique dans l’évaluation des patients atteints de BPCO avec peu d’emphysème sur le scanner thoracique. Grâce au gaz Xenon hyperpolarisé, cette méthode permet, de manière reproductible, indépendamment de la coopération du patient et sans irradiation, de caractériser simultanément, la ventilation, la perfusion et la diffusion (barrière alvéolo-capillaire) ¹

La première étude rapporte les résultats obtenus à partir de patients atteints de BPCO GOLD 2 et 3, respectivement aux nombres de 4 et 6. On met alors en évidence parmi les patients avec un emphysème mineur, des patients avec un profil très différent selon que sont atteintes la perfusion, la ventilation ou la diffusion, permettant d’envisager de nouveaux phénotypes : barrière alvéolo-capillaire endommagée associée à une perfusion basse, barrière normale avec perfusion diminuée de manière disproportionnée, barrière alvéolo-capillaire endommagée avec perfusion diminuée de manière disproportionnée.

Une deuxième étude présentée au cours de la même session au sujet de cette technique a permis de séparer les 24 patients inclus en 3 clusters différents, selon les 3 paramètres ventilation, perfusion ou diffusion. Dans un second temps, la validité de ces résultats était confirmée par l’analyse différentielle d’expression génique réalisée sur les leucocytes de sang périphérique de ces mêmes patients subdivisant les patients de la même manière. Cela pourrait, par exemple, aider à déterminer plus précocement les patients avec une atteinte vasculaire débutante.

L’IRM ¹²⁹Xe est donc une méthode prometteuse pour évaluer différemment nos patients BPCO et envisager de manière non invasive l’implication des différents contingents lésés dans cette maladie (bronchioles, alvéoles, vaisseaux). Cet outil permettrait même d’observer des différences entre patients atteints de BPCO avérés (barrière alvéolo-capillaire amincie) par rapport aux sujets contrôles et surtout sujets fumeurs considérés « sains » sur les épreuves fonctionnelles respiratoires avec une barrière alvéolo-capillaire de taille intermédiaire. ² Des études plus conséquentes restent à faire.

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Maéva Zysman, Inserm U955, Team 4, IMRB, Créteil

D’après la session A98 : Phénotyping COPD and predicting the disease progression

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Essais cliniques dans l’asthme : effet placebo ou effet éducation ?

23 mai 2019

Dans les essais cliniques faits dans l’asthme, l’effet du groupe placebo est souvent très important. Une amélioration de l’observance et un suivi plus régulier ont été évoqués pour expliquer ce phénomène. La technique d’inhalation du dispositif des participants aux essais cliniques a rarement été évaluée de façon objective.

Une étude prospective menée en Afrique du Sud a analysé la technique d’inhalation de 348 patients atteints d’asthme (n = 208) ou de BPCO (n = 140) ayant déjà participé — ou non — à un essai clinique. Les asthmatiques étaient plus jeunes en moyenne (46 ± 16 ans) que les patients BPCO (53,6 ± 14 ans).

La technique d’inhalation était jugée acceptable (≤ 2 erreurs) chez 66 % des patients. Les asthmatiques étaient plus nombreux que les BPCO à avoir une technique parfaite, définie par aucune erreur (43 vs 27 %, p < 0,001). Une technique parfaite était retrouvée chez 66 % des patients ayant déjà participé à un essai clinique, versus 27 % des patients n’ayant pas participé. La technique était jugée acceptable chez 81,9 % des patients ayant participé à un essai et seulement 61 % de ceux qui n’avaient pas participé. En analyse multivariée, la participation à un essai clinique était associée de façon significative à une bonne technique d’inhalation (OR 0,372, p = 0,002). La proportion de patients déclarant avoir eu au cours de leur suivi une démonstration de la technique était comparable dans les deux groupes.

Les auteurs font l’hypothèse que l’intensité de l’essai clinique (durée, nombre de visites, nombre d’EFR…) augmente le nombre d’interventions de démonstration de la prise du traitement et contribue à l’amélioration de la technique, et donc a l’effet du traitement inhalé. Idéalement, la vérification de la technique de prise doit précéder l’inclusion dans un essai randomisé.

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Camille Taillé, service de pneumologie et Centre de référence-C des maladies pulmonaires rares, hôpital Bichat, Paris

D’après la session A 31 : asthma : clinical studies II. Poster A1329

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Dépistage du cancer bronchopulmonaire : what about « significant incidental findings » ?

8 février 2020

Le dépistage du cancer bronchopulmonaire par scanner basse dose est aujourd’hui une réalité aux États-Unis. Sa diffusion sur le territoire est lente et hétérogène, avec une adhésion plus faible qu’attendu des fumeurs au programme. Le dépistage permet aussi de mettre en évidence des anomalies incidentes significatives.

Des anomalies incidentes significatives sont très fréquentes lors du dépistage. Par exemple, certaines séries rapportent de l’emphysème ou de calcifications coronariennes chez plus de 60 % des sujets explorés. Ces anomalies peuvent être classées en plusieurs catégories :

anomalies pleuro-parenchymateuses (emphysème, anomalies interstitielles débutantes, pneumopathies interstitielles liées au tabac, infections chroniques, plaques pleurales…),
anomalies cardiovasculaires (calcifications coronariennes, anévrisme de l’aorte, calcifications de l’anneau aortique, séquelles d’infarctus, augmentation du calibre du tronc de l’artère pulmonaire…),
anomalies liées au syndrome métabolique (hors anomalies vasculaires) et à l’obésité (stéatose, ostéoporose, sarcopénie…),
adénopathies médiastinales et hilaires,
cancers incidents (cancer du sein [avec un intérêt de décrire la densité de la glande mammaire], de l’œsophage…),
incidentalomes vrais (pulmonaires, médiastinaux, thyroïdiens, sous-diaphragmatiques…).

La découverte de ces anomalies génère souvent des explorations complémentaires diagnostiques ayant un coût non négligeable. Elles doivent être décrites dans le compte rendu radiologique et une réflexion est en cours pour une standardisation de leur description. Inversement, ces anomalies incidentes significatives sont aussi l’opportunité de découvrir précocement certaines maladies, en premier lieu la BPCO. On attend aujourd’hui beaucoup des techniques d’intelligence artificielle pour aider le radiologue à suivre les cadences de lecture et pour prédire l’évolution de la BPCO, à partir du scanner de dépistage.

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Pierre-Yves Brillet, service de radiologie, hôpital Avicenne, Bobigny

D’après les posters présentés lors de la Session C30 Lung Cancer Screening : Lessons From The Front-Line. Am J Respir Crit Care Med 2019 : 199.

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Un nouveau régime d’antituberculeux permet d’inhiber radicalement la transmission des bacilles tuberculeux résistants

14 février 2020

La transmission des bacilles tuberculeux, notamment s’ils sont résistants, pose encore beaucoup de questions et contribue évidemment à la dissémination de la tuberculose, qui reste un fléau mondial malheureusement loin d’être en train de disparaître. Une équipe sud-africaine a étudié l’effet de nouveaux régimes thérapeutiques de tuberculoses multi- ou ultrarésistantes sur cette transmission de bacilles et a montré pour la première fois des résultats tout à fait spectaculaires.

La méthodologie de cette étude a consisté à faire respirer à des cobayes l’air de la chambre occupée par des patients atteints de tuberculose ultrarésistante avant puis après instauration de différents traitements. Dans une première expérience, 27 % des animaux exposés à des patients atteints de tuberculoses résistantes ont été infectés en respirant l’air de leur chambre alors que les patients n’étaient pas encore traités, tandis que 28 % d’entre eux ont été infectés en respirant l’air de la chambre des mêmes patients traités depuis 72 heures par le régime en vigueur en Afrique du Sud et incluant de la bédaquiline et du linézolide. Cette combinaison thérapeutique ne permet donc pas de réduire rapidement la transmission des bacilles tuberculeux. Dans une seconde expérience réalisée de la même manière, 44 % des animaux exposés alors que les patients n’étaient pas encore traités ont été infectés tandis que, de manière très spectaculaire et assez inattendue de l’aveu même des auteurs, aucun des animaux exposés après 72 heures de traitement de ces mêmes patients par une association de trois molécules orales correspondant exactement à celles de l’essai clinique Nix-TB (NCT02333799) n’a été infecté (p < 0,0001).

Ce régime thérapeutique associant bédaquiline, linézolide double dose et prétomanide (PA-824, un nitro-imidazolé n’ayant pas d’interaction avec le cytochrome P450) semble donc extrêmement efficace pour inhiber complètement et rapidement la transmission des bacilles tuberculeux résistants, ce qui laisse évidemment beaucoup d’espoir pour la suite. Peut-être que l’on approche enfin du régime idéal pour lutter contre les tuberculoses multi- ou ultrarésistantes…

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François-Xavier Blanc, service de pneumologie, CHU de Nantes, l’institut du thorax, hôpital G. et R. Laënnec, Nantes

D’après Nardell EA, et al. Measuring the early impact on transmission of new treatment regimens for drug resistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A7387.

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Cancer bronchique : grand IMC, petits ganglions ?

8 février 2020

Une méta-analyse récente a montré une réduction du risque de cancer pulmonaire chez plus de 4 000 patients obèses, que ceux-ci soient fumeurs actifs, sevrés ou non-fumeurs.¹ Une étude américaine suggère que les patients obèses auraient un envahissement ganglionnaire moins important.

L’équipe d’A. Ammar s’est intéressé à l’envahissement ganglionnaire chez des patients obèses. Pour cela, ils ont repris les résultats des patients qui ont bénéficié d’une bronchoscopie entre 2009 et 2014 pour un diagnostic de cancer bronchique. Les critères d’exclusion comportaient les sarcoïdoses et autre maladie inflammatoire, les antécédents de cancer. Les dossiers de 60 patients ont été entièrement revus pour collecter leur âge, IMC (indice de masse corporel), stade ganglionnaire et nombre de ganglions envahis. Le stade ganglionnaire était défini selon la classification TNM afin de déterminer un stade ganglionnaire moyen pour chacune des trois sous-catégories IMC (< 18,5, entre 18,5 et 24,9 et > 25).

Le nombre moyen de ganglions envahis dans chaque groupe était de 2,4, 1,9 et 1,7 respectivement (IMC < 18,5, entre 18,5 et 24,9 et > 25). En comparant le groupe d’IMC les plus faibles au groupe d’IMC les plus élevés, il existait une différence significative du nombre moyen de ganglions envahis (p = 0,003) mais aussi du stade ganglionnaire moyen (p = 0,001).

Cette étude de petit effectif suggère pour la première fois que l’obésité serait inversement et indépendamment associée à un stade ganglionnaire moins avancé dans le cancer bronchique. Néanmoins, les auteurs ne précisent pas comment était déterminé le caractère malin des ganglions. Une étude récente a montré le défaut de sensibilité du TEP dans la détermination de l’envahissement ganglionnaire chez des patients bénéficiant d’une écho-endoscopie systématique, et ce malgré l’absence de positivité des adénopathies au TEP. ² Ainsi, si dans l’étude présentée le stade N était défini uniquement par imagerie, il se peut que les faux négatifs soient non négligeables.

En résumé, ces résultats préliminaires semblent intéressants, mais méritent d’être confirmés de façon prospective, notamment, chez des patients obèses avec un diagnostic suspecté de cancer bronchique localisé.

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Marion Ferreira, service de pneumologie, CHRU Bretonneau Tours
Antoine Luchez, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU hôpital Nord, Saint-Étienne

D’après le poster : Association of premordbid BMI with positiv node count and mean nodeal staging in patients with lung cancer diagnosed by EBUS (A5552)

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L’huile de foie de morue de retour ?

22 mai 2019

Il émerge régulièrement dans la littérature le potentiel effet protecteur d’un régime riche en acides gras poly-insaturé oméga 3 dans les maladies cardiovasculaires, les maladies auto-immunes mais aussi les maladies respiratoires. De façon plus récente, les huiles de poisson pourraient limiter la toxicité respiratoire de l’ozone dû au réchauffement climatique. Le mécanisme sous-jacent est l’inhibition de la production de leucotriènes par une inhibition compétitive de la phospholipase A2. Il s’agit de données préliminaires expérimentales. Dans l’asthme, les résultats d’un essai multicentrique randomisé ont été publiés par l’équipe de Jason Lang, et coll. en décembre 2018.? ¹

Quatre-vingt-dix-huit adolescents et jeunes adultes en surpoids et obèses, porteurs d’un asthme mal contrôlé, ont été inclus puis randomisés 3 : 1. Le groupe interventionnel (n = 77 dont 48 % sont de sexe masculin, âge moyen : 14,6 ans, indice de masse corporelle moyen 33,9 kg/m²) bénéficie d’une supplémentation par 4 g d’acides gras oméga 3 pendant 24 semaines sous la forme de capsules molles. Le groupe contrôle reçoit sous la même forme de l’huile de soja purifiée. Le score ACQ n’est que de 1,6 en moyenne à la randomisation. Les capsules ne sont oubliées qu’en moyenne 20 jours sur les 6 mois de l’essai. Si la supplémentation en oméga 3 augmente bien le ratio oméga 3/oméga 6 dans les monocytes et les granocytes circulants, les symptômes de l’asthme (Δscore ACQ : – 0,09 dans le groupe oméga 3 vs – 0,18 dans le groupe contrôle, p = 0,58), le risque d’exacerbation (RR : 0,92 [0,30-2,89] comme les fonctions respiratoires (ΔVEMS : + 0,55 % de la norme dans le groupe oméga 3 vs + 1,13 % dans le groupe contrôle) ne sont pas améliorés. La supplémentation en oméga 3 est bien tolérée, sans modification des enzymes hépatiques. Le génotype ALOX 5 (arachidonate lipooxygénase) n’influence pas la réponse à la supplémentation en omega 3.

Finalement, les résultats de cette étude clinique contredisent les résultats d’études expérimentales et cliniques préliminaires. Un régime riche en oméga 3 ne peut pour l’instant pas être recommandé. Un grand « Ouf ! » de soulagement pour ceux auraient déjà goûté l’huile de foie de morue.

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Marjolaine Georges, service de pneumologie et soins intensifs respiratoires, CHU Dijon

D’après la session C90 bench to bedside : how dietary N3-PUFAs modulate the pulmonary response to environmental exposures

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Et si une PPC pouvait traiter la toux ?

3 février 2020

Un lien entre apnées du sommeil et toux chronique a déjà été décrit¹ et certaines études ont démontré une amélioration de cette toux sous PPC. ² Néanmoins, le SAOS n’est pas systématiquement recherché ou traité chez les tousseurs chroniques. Ainsi le SAOS pourrait entraîner une toux chronique par le biais d’une hypersensibilité laryngée secondaire aux hypopnées et apnées. D’où l’idée de proposer un traitement par PPC à des tousseurs chroniques. Pourquoi pas, étant donné le manque de thérapeutiques en la matière ?

Une étude a été menée chez 19 adultes non-fumeurs souffrant de toux chronique et de SAOS sans anomalie fonctionnelle respiratoire ou radiographique. Les critères de jugement étaient, à 6 semaines, basés sur des échelles de symptômes (Leicester cough questionnaire) et une mesure objective du temps passé à tousser (Leicester cough monitor). Les résultats préliminaires sont ici rapportés après 6 semaines de traitements pour 12 patients inclus dans le bras PPC et 7 dans le bras sham PPC. Après 6 semaines, tous les patients bénéficiaient de la PPC. Initialement, les deux groupes étaient homogènes en termes d’âge, IMC, symptômes. Après seulement 6 semaines de traitement, une diminution quasi significative (p = 0,06) de presque tous les paramètres était observée avec une durée de toux (monitorée) et des scores de symptômes. Ces débuts prometteurs méritent d’être suivis attentivement dès que plus de patients seront inclus.

Enfin, une étude toulousaine rapporte les différences entre tousseurs chroniques obèses ou non. Sur 467 tousseurs chroniques, 355 avec un IMC entre 18,5 et 30 kg/m² étaient comparés à 112 obèses (IMC ≥ 30 kg/m²). Tous les paramètres observés tels que le sexe, l’âge, la longévité des symptômes, le tabagisme étaient identiques en dehors du reflux gastro-œsophagien (diagnostiqués sur les symptômes ou la pH-métrie) et du syndrome d’apnées du sommeil, significativement plus fréquents chez les patients obèses (tiens tiens…). Et encore de l’espoir, la réponse au traitement par IPP était plus fréquente chez les patients obèses (42 %) que chez les tousseurs chroniques non obèses (32 %). Il faut donc dépister ces comorbidités et les traiter ! Ça marche !

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Maéva Zysman, Inserm U955, Team 4, IMRB, Créteil

D’après la session C37 : Symptoms, pleural disease, behavioral science and other topics

P521 K. Sundar Effect of continuous positive airway pressure (CPAP) vs sham CPAP in chronic unexplained cough : a randomized study (interim analysis).

P522 L. Guilleminault Chronic cough : differences in characterstics between obese and non obese subjects.

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L’oxygène à haut débit : pourquoi pas à domicile ?

22 mai 2019

L’oxygène à haut débit (OHD) est maintenant régulièrement utilisé aux urgences et en réanimation pour la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë. Des dispositifs sont actuellement commercialisés pour sortir la technique du contexte aigu et l’implanter en salle de pneumologie voire à domicile. Plusieurs arguments sont en effet séduisants pour envisager la prise en charge de nos patients porteurs d’IRC, avec entre autres le confort procuré par une humidification et un réchauffement optimal, l’amélioration de la clearance mucociliaire, la diminution du travail respiratoire. Actuellement, une seule étude est publiée sur un nombre suffisant de patients, mais les résultats en sont critiquables et il est difficile d’en tirer des conclusions. ¹

L’équipe de Rouen a présenté un travail rétrospectif portant sur 71 patients sortis à domicile ou en réhabilitation sous OHD ; 28 (39 %) étaient trachéotomisés. Les pathologies étaient multiples : maladies interstitielles, BPCO, cancer, hypertension pulmonaire. Les courbes de survie étaient bien différentes entre les pathologies (durée de séjour à domicile 15,7 semaines pour le groupe HDN versus 65,9 dans le groupe trachéotomisé) et on peut distinguer intuitivement deux groupes : mise en place de l’OHD dans une optique palliative (cancer, pathologie interstitielle) et mise en place au long cours dans la pathologie chronique (patients trachéotomisés, BPCO). Les réglages sont, d’ailleurs, bien différents avec un débit plus haut chez les patients trachéotomisés (32,4 ± 12 l/mn et une FiO₂ à 62,9 ± 19,7 % dans le groupe OHD nasal versus 24,7 ± 11,2 l/mn avec une FiO₂ à 28,5 ± 9,9 % pour les patients trachéotomisés contre 62,9 ± 19,7 % dans le groupe nasal). Les débits d’oxygène nécessaires pour obtenir de telles FiO₂ sont importants : en moyenne 12,9 ± 7,6 l/mn, ce qui n’est pas sans poser problème pour la sortie au domicile. Comme dans des travaux ultérieurs, les auteurs ne constatent pas de modifications de la capnie.

A.Pandya, et al. ont montré des résultats portant sur 15 patients BPCO dans les suites d’une exacerbation. Les patients étaient porteurs d’une BPCO sévère (VEMS à 33 % de la théorique en moyenne) mais non hypercapniques (PaCO₂ à 40,6 ± 6,4 mmHg). Le travail rapporte une bonne tolérance de la technique, une amélioration de la dyspnée pour une utilisation moyenne de 7,2 heures. Le débit moyen était de 32,2 ± 2,6 l/mn et la FiO₂ de 26,1 ± 3,7 %, soit des chiffres comparables à l’équipe de Rouen. Sur la durée de l’étude (1 an), les auteurs rapportent une tendance à la diminution du taux d’exacerbations. Dans un autre poster, ils ne rapportent pas d’altération du sommeil.

Toujours à domicile, Given J, et al. rapporte une bonne tolérance et une amélioration de la clearance mucociliaire.

La place du haut débit à domicile mérite maintenant d’être clarifiée par des études homogènes, prospectives, sur des groupes plus importants de patients. Il y a très probablement deux grandes directions à prendre : les soins palliatifs en montrant une amélioration de la qualité de vie et du confort, et la BPCO. Dans cette dernière pathologie, les questions sont nombreuses : place par rapport à l’oxygénothérapie conventionnelle, par rapport à la VNI, rôle sur le confort, la tolérance à l’exercice, les exacerbations… Tout reste à faire !

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Sandrine Pontier-Marchandise, service de pneumologie et USI CHU Larrey, Toulouse

D’après les communications suivantes :

Dolidon S, et al. Post Acute High Flow Oxygen Therapy : Our Centre Experience. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2738

Pandya A, et al. Feasibility of using home humidified high flow nasal cannula- oxygen therapy (HHFNC-O₂) after recent acute exacerbation of COPD (AECOPD) requiring hospitalization. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3287.

Pandya A, et al. Effects on Sleep of Home Humidified High Flow Nasal Cannula- Oxygen Therapy (HHFNC-O₂) After Recent Acute Exacerbation of COPD (AECOPD) Requiring Hospitalization. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3328.

Given J, et al. Improved Perception of Mucus Clearance and Benefit After Nasal High Flow Therapy in Women with COPD and Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A3346.

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