Vincent Fallet
Service d’oncologie thoracique, APHP Centre, Cochin/HEGP, Paris
L’édition 2026 du congrès de l’American Society of Clinical Oncology a marqué les esprits avec des données déterminantes concernant le lorlatinib et le selpercatinib dans le cancer bronchique non à petites cellules, ainsi que par l’émergence des anticorps bispécifiques (PD-1/VEGF) et des inhibiteurs pan-KRAS. Tour d’horizon de ces nouvelles stratégies thérapeutiques.
L’ASCO 2026, le plus grand congrès mondial d’oncologie, s’est tenu à Chicago au McCormick Place. Ce rendez-vous incontournable a permis à plus de 35 000 médecins venus du monde entier d’échanger sur les dernières nouveautés thérapeutiques. On retiendra de cette édition le dynamisme et le nombre croissant d’études issues de la recherche chinoise, mais aussi l’accélération de l’innovation pharmacologique avec l’émergence de nouvelles thérapies ciblées, d’anticorps bispécifiques et d’anticorps conjugués (ADC). Les enjeux de tolérance et de toxicité pulmonaire de ces nouvelles classes, essentiels dans notre pratique de pneumologue, ont d’ailleurs été rappelés récemment dans nos colonnes (Info Respiration numéro 186 – avril 2025).
En oncologie thoracique, trois études ont particulièrement marqué les esprits.
Les CBNPC ALK+ : une médiane de survie sans progression toujours pas atteinte après 7 ans de suivi
L’efficacité à très long terme des inhibiteurs de tyrosine kinase ALK de 3e génération dans les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) s’illustre de façon spectaculaire dans la mise à jour de l’essai de phase III CROWN après sept années de suivi, comparant le lorlatinib au crizotinib en 1re ligne des tumeurs ALK+ avancées. Avec un recul désormais historique, la médiane de survie sans progression (PFS) n’est toujours pas atteinte sous lorlatinib (vs 9,1 mois pour le crizotinib, avec un HR de 0,19).
Le taux de PFS à 7 ans est de 55 %.
Sur le plan cérébral, le contrôle des lésions est tout aussi spectaculaire : aucun nouvel événement de progression intracrânienne n’a été observé après 30 mois de traitement sous lorlatinib, la courbe de PFS cérébrale atteignant un plateau stable à 92 %. Ce résultat a suscité des remarques provocantes lors des discussions du congrès, suggérant qu’il ne serait plus nécessaire de réaliser des imageries cérébrales de routine au-delà de 3 ans de traitement en l’absence de progression initiale.
Le lorlatinib s’affirme donc comme le traitement de référence dès la 1re ligne des CBNPC ALK+ de stade IV. De plus, les analyses confirment que les réductions de dose(notamment pour gérer la tolérance lipidique ou cognitive) n’altèrent pas l’efficacité à long terme.
Au regard de cette efficacité systémique, l’enjeu était de déterminer si l’histoire naturelle de la maladie pouvait être infléchie dès les stades précoces. L’étude de phase II LORIN a apporté des éléments de réponse majeurs en évaluant le lorlatinib en traitement néoadjuvant dans les CBNPC de stade III ALK+. Les résultats histologiques post-chirurgie s’avèrent inédits : sur les patients opérés, le taux de réponse pathologique complète (pCR) atteint 46,9 % et le taux de réponse pathologique majeure (MPR) s’élève à 81,3 %.
À titre de comparaison, les études antérieures avec d’autres thérapies ciblées comme l’alectinib montraient des taux de réponse bien inférieurs, de l’ordre de 12 % de pCR dans l’essai ALNEO et 25 % dans l’essai NAUTIKA1. Plus impressionnant encore, chez les patients porteurs de stades III jugés initialement non résécables, le lorlatinib a permis une conversion chirurgicale dans 75 % des cas, s’accompagnant d’un downstaging ganglionnaire global chez 90 % des patients.
Ces données préliminaires bousculent les paradigmes et ouvrent la perspective de « stériliser » des tumeurs ALK+ par lorlatinib avant chirurgie. Néanmoins, la prudence reste de mise tant que ces données de phase II n’auront pas été confirmées par un essai randomisé de phase III. Actuellement, le lorlatinib ne doit pas être utilisé en néoadjuvant et l’alectinib demeure le traitement de référence dans le cadre du traitement adjuvant des CBNPC ALK+.
