Questionnaire inscription G2A

• Nom*

• Votre prénom*

• Adresse email valide*

• Quel est votre âge ?

20-2930-3940-4950-5960-69

• Quel est votre genre ?

FemininMasculinJe ne souhaite pas répondre

• Pays d'exercice

• Ville d'activité professionnelle

• Quelle est votre spécialité

PneumologueAllergologuePédiatreAutres (veuillez préciser)

• Quelle population suivez-vous ?

—Veuillez choisir une option—Population adultePopulation pédiatrique

• Mode d'exercice

Hospitalo-universitaireHospitalier (CHG, CHU)LibéralMixteIndustrie

Votre appartenance à une société nationale ou internationale de pneumologie (cotisation payée pour l'année en cours) est nécessaire pour pouvoir faire partie du groupe de travail.*

SPLFERSSFAEAACIAutre veuillez préciser

• Etes-vous membre d'un autre groupe de travail de la SPLF ?

AlvéoleBPCOCP2DyspnéeETHERFemmes et poumonFonctionGATGAVO2GECHOGETIFGOLFGREPIGSFGTIGTKJP02MNM'SORPHALUNGPAPPEIPneumologie et CultureRESPIRenTTabac et toxiques inhalésTouxTransplantation pulmonaire

• Quels sont vos centres d'intérêts principaux ?

Recherche fondamentaleTraitements de l'asthmeEducation thérapeutiquePhysiologie respiratoireAutre (veuillez préciser)

• Quel membership souhaitez vous? Membre actif : je souhaite participer activement aux travaux du groupe, et accepte d’être sollicité par la présidence du G2A pour l’élaboration et/ou la réalisation de ces travaux, sans obligation de ma part à y participer.Membre associé : je souhaite être tenu informé.e des actualités et travaux du groupe, sans y prendre part activement

membre actifmembre associé
Si je souhaite être membre actif, je renseigne mon email ci-dessous pour pouvoir être facilement contacté par la présidence du G2A

Merci de vos réponses