L’antibiothérapie en aérosol est largement utilisée et validée dans la mucoviscidose notamment chez les patients exacerbateurs fréquents colonisés à pyocyanique. Dans les bronchectasies hors contexte de mucoviscidose, elle n’est pour l’instant pas validée et l’on ne dispose que d’essais thérapeutiques de petite taille très hétérogènes en termes d’inclusion des patients et de critères d’efficacités. L’apparition de nouvelles formes galéniques d’antibiotiques spécifiquement adaptées à la nébulisation associée aux progrès technologiques concernant les appareils de nébulisation (res)suscite l’intérêt pour ce mode d’administration dans une pathologie jusqu’à présent très orpheline.
C. Haworth et coll ont rapporté les résultats d’un essai clinique multicentrique international (Grande Bretagne, Russie, Ukraine) réalisé en double aveugle contre placebo chez des patients bronchectasiques non mucoviscidosiques colonisés à pyocyanique. Cent quarante-quatre patients ont été inclus dans l’étude dans les trois semaines suivant le traitement classique d’une exacerbation. Tous ces patients présentaient une colonisation bronchique chronique à pyocyanique confirmée. Ils ont reçu soit une antibiothérapie nébulisée par Colistine (1 million d’unités 2 fois par jour) soit un placebo pendant 6 mois. L’administration était effectuée avec l’I-neb, un nébuliseur sophistiqué qui s’adapte aux conditions ventilatoires du patient pour délivrer la dose optimale lors de l’inspiration et éviter les déperditions. Élément intéressant, l’utilisation de l’I-neb était monitorée afin de mesurer l’observance au traitement. Le critère principal était le délai de survenue d’une exacerbation.
En ITT pour l’ensemble du groupe le délai de survenue d’une exacerbation a été de 165 jours dans le groupe traité versus 111 jours dans le groupe placebo. Ce résultat n’était pas significatif au plan statistique. Il existait par contre une amélioration significative de la qualité de vie (p = 0,006) et de la charge bronchique en pyocyanique (p = 0,001) dans le groupe traité. Néanmoins grâce aux relevés d’utilisation de l’I-Neb, les auteurs ont pu analyser les résultats du groupe des patients considérés comme compliants (80 % au moins d’utilisation par rapport à la consigne) soit 54 patients dans chaque groupe. En ITT chez ces patients compliants la différence était alors hautement significative sur le délai de survenue d’une exacerbation entre les deux groupes (163 versus 103 jours ; p = 0,028). Le traitement était bien supporté et aucun effet secondaire sévère n’a été rapporté.
En conclusion l’antibiothérapie par colistine nébulisée par I-neb est efficace chez ces patients et retarde le délai de survenue des exacerbations, à condition qu’ils la prennent ! Un bémol non négligeable quand on sait que l’observance dans la vraie vie est loin d’être celle observée dans les essais cliniques.
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Alain Didier, C. Haworth et coll. Am J Respir Crit Care Med 187 ; 2013 : A3511. B59 « Advances in treating tuberculosis. »
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