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La découverte d’un nodule pulmonaire (NP) est banale lors d’un scanner thoracique chez un sujet tabagique (État-Unis : 1,6 million par an) induisant un stress pour lui et des interrogations pour son clinicien dans la prise en charge du nodule au-delà des critères TDM de la Fleischner Society. De nouveaux outils peu invasifs pourraient bientôt venir nous aider en routine.

Selon l’évaluation du clinicien, le NP était classé à risque élevé, intermédiaire ou faible. Dans ces derniers cas incertains, il est parfois envisagé si la bronchoscopie n’est pas contributive soit une surveillance, soit souvent d’autres explorations invasives voire une chirurgie diagnostique. Pour éviter cela, il était proposé dans deux essais successifs (AEGIS-1 et 2 ; 639 sujets) un petit brossage bronchique d’un tronc souche en bronchoscopie, permettant une analyse génomique des cellules épithéliales (set de 23 gènes influencés par le tabac). Très sensible (89 %) mais moyennement spécifique (47 %), ce test avait une valeur prédictive négative de 91 % chez les 101 patients avec une estimation clinique intermédiaire de cancer et une bronchoscopie diagnostique non contributive. Cela pourrait éviter de nombreux examens et chirurgie inutiles pour un NP bénin, surtout dans le dépistage du cancer pulmonaire.

Le même test génomique est évalué, chez des sujets tabagiques avec un NP, sur des cellules épithéliales obtenues par brossage nasal. Il pourrait fournir les mêmes informations que les cellules bronchiques mais de manière très peu invasive. Un test protéomique complémentaire est également en cours de validation.

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Arnaud Scherpereel

D’après

— A Vachani, et al. Modeling the utility of a bronchial genomic classifier on procedure utilization in patients with suspected lung cancer. A30 session : Advances in lung cancer screening and pulmonary nodule assessment. AJRCCM 2016 ; 193 : A1287.

— A Spira. K3 session – ATS 2016 Keynote series : Lung Cancer detection and prevention in the precision medicine era.

— NT Tanner, et al. Use of a plasma proteomic biomarker in addition to clinician pretest probability in pulmonary nodules with intermediate risk of malignancy improves nodule risk assessment. B14 session : High impact late-breaking clinical trials. AJRCCM 2016 ; 193 : A2862.

— Silvestri GA, et al. A Bronchial genomic classifier for the diagnostic evaluation of lung cancer. N Engl J Med. 2015 ; 373 (3) : 243-51.

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La mise en évidence d’Aspergillus spp. lors des exacerbations aiguës de BPCO (EABPCO) n’est pas exceptionnelle mais son impact sur le pronostic des patients reste mal connu et il est habituel, en l’absence d’argument pour une authentique infection aspergillaire aiguë ou chronique, de ne pas en tenir compte dans la prise en charge thérapeutique de ces exacerbations.

M. Patout, et al. se sont penchés sur la question en menant une étude rétrospective monocentrique, cas-contrôles, visant à décrire l’incidence et la valeur pronostique de la mise en évidence d’Aspergillus au cours des EABPCO et à en préciser les facteurs de risque.

Parmi 2 155 patients hospitalisés pour une EABPCO entre 2004 et 2011, Aspergillus spp. était isolé chez 126 patients (5,8 %) majoritairement de sexe masculin (82 %), d’âge moyen de 73 [66-78] ans et atteints de BPCO majoritairement sévère (GOLD 3 : n = 58, 46 %) ou très sévère (GOLD 4 : n = 29, 23 %).

Chaque cas a été apparié à deux sujets contrôles selon l’âge, le sexe, la sévérité de la BPCO (GOLD) et l’année de prise en charge.

En analyse multivariée, les facteurs de risque d’isoler de l’Aspergillus étaient : un traitement par corticoïdes inhalés à forte dose (HR 3,6 [CI95 : 1,1-12,6]), un phénotype exacerbateur fréquent (HR 2,5 [CI95 : 1,1-5,6]), l’existence de bronchiectasies (HR 2,6 [CI95 : 1,3-4,7]) et l’isolement d’un autre pathogène (HR 2,9 [CI95 : 1,5-5,6]).

Les patients porteurs d’Aspergillus étaient classés entre les diagnostics suivants : aspergillose pulmonaire chronique (n = 23, 21 %), aspergillose pulmonaire invasive (n = 7, 6 %), aspergillose bronchopulmonaire allergique (n = 13, 12 %), bronchite aspergillaire (n = 46, 41 %), aspergillome (n = 1, 1 %) ou colonisation (n = 22, 20 %).

Les patients porteurs d’Aspergillus étaient plus fréquemment réhospitalisés (1,8 vs 1,2 ; p = 0,002) et avaient une moindre survie globale (1 275 jours [CI95 : 974-1 575] vs. 1 721 jours [CI95 : 1522-1919] ; p = 0,02).

En analyse multivariée, les facteurs de mauvais pronostic étaient : l’âge (HR 1,04 [CI95 : 1,01-1,06]), la sévérité de la BPCO (HR 1,47 [CI95 : 1,08-1,99]), l’insuffisance cardiaque chronique (HR 2,44 [CI95 : 1,66-3,6]), l’hypercapnie chronique (HR 1,81 [CI95 : 1,18-2,8]), l’utilisation de fortes doses de CSI (HR 1,61 [CI95 : 1,1-2,36]) et l’isolement d’Aspergillus spp (HR 2,31 [CI95 : 1,51-3,55]). L’utilisation d’un traitement antifongique était quant à elle associée à un meilleur pronostic (HR 0,49 [CI95 : 0,29-0,82]).

Malgré les nombreux biais inhérents à ce type d’étude, la mise en évidence d’Aspergillus au cours des EABPCO semble associée à un moins bon pronostic. Le bénéfice éventuel d’un traitement antifongique en cas de bronchite aspergillaire ou de simple colonisation reste inconnu à ce jour.

 

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Frédéric Schlemmer

D’après le poster A5183 : Clinical significance of isolation of Aspergillus spp. during acute exacerbation of chronic obstructive lung disease.

Session C47 – COPD : exacerbations

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Grâce à une large cohorte de patients chez qui la corticothérapie inhalée a progressivement été stoppée (étude WISDOM), l’éventuelle association entre le taux d’éosinophiles sanguins et la survenue d’exacerbation de BPCO (EABPCO) a été analysée. Les résultats sont sans appel…

H Watz, et al. ont présenté les résultats d’une analyse post-hoc de l’étude WISDOM.¹ L’étude WISDOM, randomisée, en double aveugle, avec groupes parallèles, a inclus des patients atteints de BPCO (VEMS < 50 % de la théorique) qui avaient présenté au moins une EABPCO dans l’année précédente. Tous les patients ont bénéficié d’une triple thérapie inhalée (tiotropium, salmétérol, fluticasone) pendant 6 semaines de run in, puis étaient randomisés en 1 : 1 : soit poursuite de la corticothérapie inhalée, soit arrêt progressif de celle-ci sur 12 semaines. L’étude de H Watz, et al. s’est intéressée aux 9 derniers mois de WISDOM après l’arrêt des corticoïdes inhalés et a comparé le taux d’EABPCO en fonction du taux d’éosinophiles sanguins à l’inclusion. Chez les 2 296 patients de cette étude, le taux d’EABPCO était plus élevé dans le bras « arrêt des corticoïdes inhalés » versus « poursuite des corticoïdes inhalés » chez les patients avec ≥ 2 % d’éosinophiles : risque relatif (RR) = 1,22 [IC95 % : 1,02 – 1,48] ; chez les patients avec ≥ 4 % d’éosinophiles : RR = 1,63 [1,19 – 2,24] ; et chez les patients avec ≥ 5 % d’éosinophiles : RR = 1,82 [1,20 – 2,76]. Des résultats similaires étaient retrouvés avec les taux de 300 et 400 éosinophiles/mm³.

Ces nouvelles données devraient nous aider à mieux définir le sous-groupe de patients atteints de BPCO chez qui l’arrêt des corticoïdes inhalés est le plus bénéfique probablement grâce à des dosages sanguins répétés d’éosinophiles afin de s’affranchir de la variabilité de leur taux circulant.

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Stéphane Jouneau

D’après la communication affichée et discutée de H. Watz, Allemagne, Am J Respir Crit Care Med 2016 : 193, PA6234, session C103 : Eosinophils in COPD and the asthma-COPD overlap syndrome : sorting through the chaos of ACOS.

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Le traitement bronchodilatateur d’action rapide est parfois le seul traitement prescrit et/ou pris par les patients asthmatiques. Une enquête réalisée par l’équipe d’H. Reddel en Australie met en avant l’étrange vision qu’ont certains asthmatiques de ce traitement, et surtout une utilisation qui révèle le manque d’informations sur ce traitement pourtant prescrit massivement.

Le questionnaire a été administré via internet à 321 patients asthmatiques de plus de 16 ans (62 % de femmes, âge moyen 49 ans), pour la moitié bien contrôlée et pour 63 % d’entre eux traités par un corticoïde inhalé. Un tiers des patients achètent le traitement de secours sans prescription. Pour 53 % d’entre eux, le traitement de secours est considéré comme le traitement le plus important parmi tous les médicaments pris pour l’asthme, 55 % se sentent « inquiets s’ils n’ont pas leur traitement sur eux » et 86 % considèrent que le traitement « leur permet d’avoir le contrôle sur leur maladie ». Et pourtant un tiers des patients déclarent « attendre le plus longtemps possible en cas de symptômes avant de le prendre ». En cas de symptômes sévères, 47 % d’entre eux « limitent le nombre de prises pour ne pas devenir dépendants » et 40 % « limitent le nombre de prises pour éviter la toxicité du médicament ». Vingt pour cent des patients pensent que « le traitement de secours risque de moins bien marcher s’il est pris tous les jours ». Beaucoup ont recours à des stratégies cognitives (« je me repose et je reste calme ») avant de prendre le traitement de secours. Enfin, 20 % des patients utilisent leur traitement de fond en première intention en cas de symptômes.

Ces données montrent bien l’ambivalence des asthmatiques vis-à-vis de leur traitement de secours et surtout la persistance d’idées fausses sur le traitement, parfois entretenues par les soignants eux-mêmes, conduisant à des stratégies parfois inadaptées du traitement de secours. Ces données peuvent nous fournir des pistes à explorer pour améliorer la communication sur les traitements de secours.

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Camille Taillé

D’après la communication de Reddel HK « Sitting it out and keeping calm : results of a population survey on how and when asthma patients use rescue treatment ». A4960. Session C38 New developments in asthma care, methods, and outcomes.

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Comment identifier les patients répondeurs aux biothérapies ? Le dosage de plusieurs biomarqueurs est une solution à explorer.

L’éosinophilie sanguine prédit la réponse aux anti-IL-5, la périostine la réponse au lebrikizumab (anti-IL-13). La dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), protéine de membrane impliquée dans la co-stimulation des lymphocytes T, est également sécrétée par les cellules épithéliales bronchiques sous l’action de l’IL-13, et inhibée par les corticoïdes, ce qui en fait un marqueur potentiel d’une activation de la voie de l’IL-13.

Dans une étude de phase IIb testant le tralokinumab, un autre Ac anti-IL13, un taux de DPP-4 élevé était en effet la variable la plus fortement associée à l’amélioration du VEMS et du contrôle de l’asthme, supérieure à la périostine pour prédire la réponse au traitement.

La valeur prédictive de DPP-4 a également été testée dans une analyse post-hoc d’une autre étude de phase IIb, étudiant cette fois le benralizumab (Ac anti-IL-5R). Le taux de DPP-4 n’est pas corrélé à l’éosinophilie sanguine à l’inclusion, ni au taux de périostine, ce dernier est en revanche corrélé de façon linéaire à l’éosinophilie. La réduction des exacerbations est associée à une éosinophilie > 300/mm³, un taux bas de périostine et un taux bas de DPP-4. Parmi les patients avec éosinophilie > 300 mm³, la réduction du nombre d’exacerbations est supérieur à 50 % si le taux de DPP-4 est bas, et seulement de 10 % si le taux de DPP-4 est élevé. Parmi les patients avec éosinophilie < 300 mm^3, on observe une réduction des exacerbations uniquement si le taux de DPP-4 est bas. Curieusement, l’amélioration du score de contrôle est plutôt associée à un taux élevé de DPP-4.

Par conséquent le taux de DPP-4 permettrait d’identifier les patients répondeurs au benralizumab lorsqu’il est bas, et les répondeurs au tralokinumab lorsqu’il est élevé. La combinaison de plusieurs biomarqueurs sera sans doute une solution à explorer pour mieux guider le choix d’une biothérapie.

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Camille Taillé

D’après la communication de K. Ranade « DPP-4 is a novel predictive biomarker for the investigational anti-IL-13 targeted therapy tralokinumab », A4332 et de P. Newbold « High blood eosinophil concentrations and serum biomarkers of low IL-13 pathway activation at baseline predict exacerbation rate reduction by benralizumab for patients with moderate to severe asthma », A4351. Session B101 Phenotyping asthma in the era of biomarkers and omics.

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L’étude FLAME a comparé l’association indacatérol-glycopyrronium à l’association salmétérol-fluticasone sur 52 semaines chez les patients atteints de BPCO. Cette étude de non-infériorité s’est finalement transformée en une étude de supériorité !

Wedzicha, et al. ont présenté les résultats de l’étude FLAME, étude de non-infériorité randomisée, contrôlée, en double aveugle et avec double placebo, qui a comparé l’association indacatérol-glycopyrronium une fois par jour (n = 1 680) versus l’association salmétérol-fluticasone deux fois par jour (n = 1 682) sur 52 semaines. Les patients inclus avaient 40 ans ou plus, une BPCO avec un VEMS entre 25 et 60 % de la théorique, un score de dyspnée mMRC ≥ 2, et au moins une exacerbation dans l’année précédente. L’âge moyen des patients était de 65 ± 8 ans, 24 % de femmes, VEMS moyen de 1,2 ± 0,3 l (44 % de la théorique). Le critère de jugement principal a été atteint et une supériorité du bras indacatérol-glycopyrronium sur le bras salmétérol-fluticasone a même été mise en évidence avec un risque relatif d’exacerbation de BPCO (EABPCO) de 0,89 (IC 95 % : 0,83 – 0,96 ; p = 0,003). Le temps jusqu’à la première EABPCO était plus court dans le bras indacatérol-glycopyrronium : 71 jours [IC95 % : 60 – 82] vs 51 jours [IC 95 % : 46 – 57] ; p < 0,001.  Le temps jusqu’à la première EABPCO était plus long dans le bras indacatérol-glycopyrronium : 71 jours [IC95 % : 60 – 82] vs 51 jours [IC 95 % : 46 – 57] ; p < 0,001. Le temps jusqu’à la première exacerbation sévère était également plus long dans le bras indacatérol-glycopyrronium: Hazard Ratio = 0,81 ; IC 95 % : 0,66 – 1,00 ; p = 0,046.

Après l’étude WISDOM (Magnussen, et al., New Engl J Med 2014) — qui avait montré que le sevrage progressif de la corticothérapie inhalée, sous couvert d’une double bronchodilatation, n’entraînait pas de majoration de l’incidence des EABPCO — l’étude FLAME vient conforter la possible supériorité de la double bronchodilatation sur l’association salmétérol-fluticasone. Cependant, il faut souligner qu’en France, l’indication de l’association fixe corticothérapie inhalée et β2-mimétique de longue durée d’action concerne les patients qui présentent 2 ou plus EABPCO dans l’année précédente (et non 1 comme dans l’étude FLAME), malgré un traitement maximal, chez des patients qui restent symptomatiques.

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Stéphane Jouneau

D’après la communication de JA Wedzicha, Royaume-Uni, Am J Respir Crit Care Med 2016, 193, session A2 : JAMA and New England Journal of Medicine. Discussion on the edge : reports of recent pulmonary research.

 

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L’incidence des dilatations des bronches (DDB) non mucoviscidosiques (non CF) est en augmentation et d’importants efforts sont actuellement menés pour mieux comprendre cette pathologie hétérogène et notamment déterminer les facteurs pouvant favoriser la progression accélérée de la maladie chez certains patients.

Dans une étude prospective écossaise portant sur 494 patients atteints de DDB non CF, T. Fardon, et al. (de l’équipe écossaise de J.-D. Chalmers) ont cherché à identifier les facteurs de risque « modifiables » d’un déclin fonctionnel accéléré et à évaluer l’impact du déclin du VEMS sur le pronostic des patients atteints de DDB non CF inclus dans le registre TAYBRIDGE et suivis entre 2012 et 2015.

Il s’agissait de DDB modérées ou sévères (scores BSI/FACED), idiopathiques dans 44 % des cas, avec un âge moyen de 65 ans, une prédominance féminine (60 %), une mortalité de 9 %, un taux d’exacerbations sévères de 20,6 % au cours du suivi (2,1 exacerbations/an en moy.) et 12,8 % de patients colonisés à Pseudomonas. Le suivi annuel des EFR montrait une stabilité ou une amélioration du VEMS chez 85 patients et un déclin chez 409 patients, le déclin moyen du VEMS étant de 37 ml/an.

En analyse univariée, les facteurs influençant le déclin absolu du VEMS étaient : un sexe masculin, un VEMS initial plus élevé, l’existence d’exacerbations sévères, un tabagisme actif et le score BSI.

En analyse multivariée, les mêmes facteurs étaient retrouvés. Le tabagisme actif augmentait de 14 % le déclin absolu du VEMS et chaque épisode d’exacerbation l’augmentait de 7 %. Par contre, l’existence d’une infection à pyocyanique n’influençait pas de manière significative le déclin absolu du VEMS, sans doute par manque de puissance. Un déclin rapide du VEMS, défini comme supérieur à 50 ml/an, était associé aux exacerbations fréquentes (OR 1,09 ; IC 95 % 1,01-1,19 ; p = 0,04) et au tabagisme actif (OR 2,6 ; IC 95 % 1,0-6,6 ; p = 0,03), un déclin de plus de 100 ml/an n’étant quant à lui associé qu’aux exacerbations sévères (OR 1,79 ; IC 95 % 1,05-3,05 ; p = 0,03). Il n’était pas observé de relation significative entre le déclin du VEMS et la qualité de vie. Le déclin du VEMS était bien prédit par le score BSI mais pas par le score FACED, la différence entre les deux scores étant lié à l’inclusion des exacerbations dans le calcul du premier. Enfin, le taux de déclin du VEMS était un facteur prédictif indépendant de la mortalité (p = 0,01) et de la mortalité respiratoire (p = 0,0007).

 

En conclusion, le déclin de la fonction respiratoire au cours des DDB non CF est hétérogène et les facteurs influençant ce déclin ont chacun un impact modeste, la poursuite du tabagisme ayant un impact identique à la survenue de deux exacerbations annuelles. Le sevrage tabagique et la prévention des exacerbations sont donc les deux interventions possibles pour limiter l’aggravation fonctionnelle et améliorer le pronostic des DDB non CF.

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Frédéric Schlemmer, 

D’après la communication de T. Fardon, et al. Identifying Modifiable Risk Factors for Rapid Lung Function Decline in Bronchiectasis. Session B16 – Cystic fibrosis (cf) and non-cf bronchiectasis

Am J Respir Crit Care Med 193 ; 2016 : A2878

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Chez les patients présentant un emphysème pulmonaire évolué, la réduction de volume (RDV) a pour but de diminuer l’hyperinflation qui est un composant majeur du handicap présenté par ces patients. La voie la plus explorée actuellement est la RDV endoscopique au moyen de diverses techniques (valves, spirales, vapeur….). Après la phase des études ouvertes, on est rentré depuis quelques années dans la phase des études randomisées. Pour ce qui concerne les spirales, on a vu paraître récemment l’étude française REVOLENS démontrant l’efficacité de la technique. On attendait avec impatience les résultats d’une étude contrôlée de plus grande ampleur, internationale, multicentrique, appelée RENEW.

Cette étude testant le bénéfice des spirales endobronchiques dans l’emphysème a été présentée au cours d’une session de communications orales et a fait l’objet d’une publication simultanée dans le JAMA. Cette étude a inclus 315 patients emphysémateux avec hyperinflation et VEMS < 45 % th recrutés de novembre 2012 à novembre 2015 à partir de 21 centres nord-américains et de 5 centres européens. Les patients ont été tirés au sort pour avoir une prise en charge standard (n = 157) (groupe contrôle) incluant une réhabilitation ou la même prise en charge associée à une RDV bilatérale par spirales (insertion de 10-14 spirales dans chaque lobe cible à 4 mois d’intervalle) (n = 158). Le critère primaire de jugement était la différence en valeur absolue de la distance parcourue en 6 minutes lors du TM6 entre l’évaluation de base et l’évaluation à 12 mois. Parmi les critères secondaires de jugement figuraient le gain de qualité de vie et de VEMS. Parmi les patients (âge moyen de 54 ans, 52 % de femmes), 90 % ont été suivis jusqu’à 12 mois. Le gain médian de distance parcourue au TM6 à 12 mois a été de 10,3 m dans le groupe « spirales » vs −7,6 m avec le traitement usuel avec une différence intergroupe de 14,6 m (P = 0,02). Un gain d’au moins 25 m (différence minimale cliniquement significative) a été noté chez 40 % des patients dans le groupe « spirales » vs 26,9 % dans le groupe contrôle (P = 0,01). La différence intergroupe été de 7,0 % (P < 0,001) pour le gain médian de VEMS et de −8,9 points pour le score St George’s Respiratory Questionnaire (P <0,001). Les complications majeures dont la liste était prédéfinie ont été plus fréquentes dans le groupe spirales que dans le groupe contrôle (34,8 % vs 19,1 % ; P = 0,002) mais la mortalité ne différait pas selon les groupes. De même les autres complications (pneumonie, pneumothorax…) étaient plus fréquentes dans le groupe « spirales ».

On peut conclure en disant que l’étude est certes positive en termes de critère de jugement primaire, mais la technique est associée à des complications et l’amplitude du bénéfice est modeste, de bénéfice clinique global incertain. Il n’en reste pas moins qu’il y a des patients qui sont de vrais répondeurs. Le fait que le niveau d’hyperinflation requis pour inclure les patients ait été abaissé en cours d’étude peut expliquer un bénéfice observé en deçà de ce qui était attendu. Il reste encore du travail pour essayer d’identifier quels sont les candidats susceptibles de bénéficier le plus de cette technique.

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Hervé Mal

D’après la communication de F Sciurba, Session B14 : High impact late-breaking clinical trials A2869

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L’accès aisé à l’échographie cardiaque a entraîné la découverte de plus en plus fréquente d’hypertensions pulmonaires (HTP) chez les sujets âgés, soulevant la question du rapport bénéfice/risque du cathétérisme cardiaque droit chez ces patients.

Une équipe française (Centre de compétence de l’hypertension pulmonaire Rhône-Alpes, Hospices civils de Lyon) a tenté de répondre à cette question en évaluant les complications liées à la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit chez les patients âgés de plus de 75 ans ainsi que les implications thérapeutiques qui en découlaient.

Sur la période 2010-2014, 1 060 cathétérismes cardiaques droits ont été réalisés dans ce centre. L’âge médian des patients était de 66 ans (min-max 18-94 ans) et 228 (21,5 %) cathétérismes avaient été réalisés chez des patients de plus de 75 ans. La moitié des patients ont bénéficié d’un cathétérisme par voie humérale et l’autre moitié par voie fémorale. Des complications sévères ont été rapportées dans 9 (0,9 %) cas (8 lésions vasculaires locales et 1 œdème pulmonaire) : 3 (1,3 %) de ces complications étaient survenues chez les patients de > 75 ans contre 6 (0,7 %) dans le reste de la population (p = 0,5). L’âge, le sexe, l’indice de masse corporelle ou les comorbidités n’étaient pas significativement associés au risque de survenue de ces complications. Par contre, toutes ces complications sont survenues lors de procédures réalisées par voie fémorale (OR : 64,1 ; p < 0,001).

Parmi les 228 cathétérismes réalisés chez les patients âgés de plus de 75 ans, 97 (42,5 %) correspondaient à un bilan initial pour suspicion d’HTP. Il est intéressant de noter que la répartition des profils hémodynamiques au diagnostic était similaire entre les 2 groupes (< ou > 75 ans), soit 60 % d’HTP précapillaire, 10 % d’HTP post-capillaire, 6 % d’HTP mixte et 20 % d’examens normaux.

Sur l’ensemble des 228 cathétérismes réalisés au diagnostic ou dans le suivi chez les patients âgés de plus de 75 ans, seuls 3,5 % des examens n’avaient pas eu d’implication thérapeutique.

Cette étude montre l’importance de ne pas renoncer à réaliser des cathétérismes cardiaques droits chez les sujets âgés de plus de 75 ans en cas de suspicion d’hypertension pulmonaire, le taux de complication étant faible et l’impact thérapeutique important. Néanmoins, il est évident qu’il s’agit d’une population « sélectionnée » adressée à un centre de référence qu’il est difficile d’extrapoler à tous les sujets âgés. Cette étude démontre aussi l’impact négatif de l’accès par voie fémorale pour les cathétérismes cardiaques droits, cette voie devant être évitée autant que possible.

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David Montani

D’après Ginoux M, et al. B55 reason to believe : clinical PH studies. P92

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Plus d’un million de personnes dans le monde sont atteintes chaque année par un épanchement pleural métastatique (EPM). Le talcage pleural (TP) était jusqu’à présent la solution thérapeutique la plus utilisée, mais l’EPM récidivait dans en moyenne 30 % des cas. L’utilisation de drains pleuraux tunnellisés (DPT) s’est ensuite répandue, mais son efficacité doit encore être prouvée à grande échelle.

N.A. Thomas présente les résultats de l’essai randomisé multicentrique AMPLE mené dans neuf centres en Australie, en Nouvelle-Zélande, à Hong-Kong et à Singapour.

Cent quarante-six patients (81 hommes) ont été inclus de façon prospective de juillet 2012 à octobre 2014 et randomisés 1:1 (73 DPT, 71 TP). La répartition des étiologies d’EPM est identique dans les 2 groupes (mésothéliome dans 26 % des cas, carcinome broncho-pulmonaire dans 32 % des cas, carcinome mammaire dans 12 % des cas).

La durée d’hospitalisation toutes causes confondues est significativement plus longue dans le groupe TP (12,7 j vs 16,3 j ; p = 0,026). Sur le temps restant à vivre, les patients DP sont hospitalisés 10,9 % du temps contre 4,3 % du temps dans le groupe DPT (p < 0,001). L’échec de la procédure justifie un nouvel abord pleural chez 24 % des patients DP contre 8 % des patients DPT. L’amélioration de la qualité de vie et de la dyspnée interviennent rapidement et de façon prolongée dans le temps sans différence significative entre les deux groupes.

En conclusion, le DPT est une technique plus sûre et plus efficace dans la prise en charge des EPM. Son utilisation doit être privilégiée car en plus d’une réduction des coûts, le DPT réduit la durée d’hospitalisation chez des patients en soins palliatifs.

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Marjolaine Georges

D’après le Poster Session B36 « Pleural disease : Clinical studies »

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