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S.W. Ra (Ulsan, République de Corée) a présenté les résultats d’une étude rétrospective qui évalue l’influence d’Helicobacter pylori (HP) sur l’efficacité d’un traitement par azithromycine dans la BPCO.

Cette étude a inclus 1003 patients BPCO (âge moyen : 66 ans, VEMS moyen : 39 %, 60 % bénéficient d’une oxygénothérapie au long cours). Les exacerbations sont enregistrées chaque mois, au cours d’une visite ou d’un contact téléphonique. La sérologie HP et un marqueur biologique de la réponse immunitaire Th1 (sTNFR75, soluble tumor necrosis factor receptor 75) sont dosés à l’inclusion à 3 et 6 mois. Ils ont bénéficié d’un traitement par azithromycine ou placebo.

Des patients (17,8 % [179/1003]) ont une sérologie Helicobacter pylori positive (groupe HP +). Leur âge, la gravité de la BPCO ou le dosage initial des biomarqueurs sont identiques. En revanche, dans le groupe HP+ , il y a trois fois plus de non Caucasiens.

La première exacerbation survient d’abord dans les groupes HP+ et HP- sous placebo puis dans le groupe HP- traité par azithromycine (p = 0,02) et significativement plus tard dans le groupe HP + traité par azithromycine (p = 0,04).

Le nombre d’exacerbations suit la même répartition : 1,9 exacerbations par an en moyenne dans les groupes HP+ et HP- sous placebo contre 1,5 dans le groupe HP- traité par azithromycine et 1,2 dans le groupe HP + traité par azithromycine.

Le risque de survenue d’une exacerbation diminue de 23 % dans le groupe HP- traité par azithromycine (OR 0,77 [065-0,91]) et de 40 % dans le groupe HP + traité par azithromycine (OR 0,60 [0,43-0,83]).

Chez les patients HP+ , le titre d’anticorps anti-HP diminue au cours de l’année, qu’ils reçoivent ou non l’azithromycine. Le taux de sTNFR75 est stable à 3 et 12 mois sauf dans le groupe HP+ traité par azithromycine où il diminue significativement à 3 mois avant de revenir aux précédentes valeurs après l’arrêt du traitement antibiotique.

En conclusion, l’azithromycine prévient plus efficacement les exacerbations chez les patients BPCO HP +. Cette étude suggère que l’azithromycine n’agirait pas en éradiquant HP mais en modulant la réponse immune et en diminuant la réponse polarisée Th1 induite par l’infection chronique à HP. On peut s’interroger quant à l’intérêt d’un dépistage ou d’une éradication systématique d’HP chez les patients BPCO exacerbateurs.

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Marjolaine Georges

D’après la communication de SW Ra (Ulsan – République de Corée). Am J Respir Crit Care Med 2016, 193 : PA1017, session A15 : Emerging data on COPD exacerbations.

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Le déficit en AAT est une maladie génétique à transmission autosomique codominante dont la forme la plus sévère est le plus souvent due à la transmission de deux allèles Z (phénotype PiZZ). Les manifestations de ce déficit ZZ sont variées mais les principales sont pulmonaires et hépatiques, l’atteinte hépatique étant due à l’accumulation dans le réticulum endoplasmique des hépatocytes d’une AAT anormale (polymérisée). Si on connaît assez bien les manifestations hépatiques chez l’enfant, notamment par le biais de cohortes prospectives d’enfants déficitaires, il n’en est pas de même chez l’adulte où on manque d’informations sur la prévalence et la nature des lésions. Dans une session de posters consacrés au déficit en AAT, 2 études apportant un éclairage sur le sujet ont été présentées.

La première émanant d’un groupe de Floride (G Marek, et al.) s’est donnée pour but de déterminer la prévalence des lésions hépatiques fibrosantes (score Metavir ≥ 2) et la relation éventuelle entre ces lésions et le niveau d’atteinte respiratoire. Quatre-vingt-quatorze patients d’âge moyen 57 ans, porteurs d’un déficit type ZZ ont eu une ponction biopsie hépatique (PBH), des EFR, des tests biologiques hépatiques et une élastométrie. Leur sélection dans l’étude était basée sur des symptômes respiratoires et hépatiques pour 57 % et 3,2 % d’entre eux, respectivement. 33 patients (35 %) avaient sur la PBH une fibrose de stade Metavir ≥ 2 et 54 pts (39 %) avaient un VEMS < 50 % th. Aucune relation n’a été identifiée entre l’atteinte pulmonaire et les lésions hépatiques.

La seconde étude (L Morer, et al.) portait sur 23 patients emphysémateux candidats à une transplantation pulmonaire et ayant eu de façon prospective et systématique une PBH dans le cadre du bilan préopératoire. Une maladie sévère du foie définie par un score Metavir ≥ 3 ou un score Ishak ≥ 4 a été identifiée chez 2 patients, ce qui correspond à une prévalence de lésions hépatiques sévères inférieure à 10 %. Tous deux avaient des tests hépatiques normaux, l’échographie était normale, chez l’un, et, anormale, chez l’autre, suggérant que la normalité des tests ne peut éliminer formellement l’atteinte hépatique sévère. Des lésions histologiques variées étaient présentes chez la majorité des patients.

Les deux études ont des méthodologies différentes, mais elles s’accordent sur le fait que l’atteinte histologique hépatique est fréquente et souvent occulte.

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Hervé Mal

D’après la communication de George Marek, P1250 et celle de Lise Morer, P1241 au cours de la session A43 : Alpha1 antitrypsin deficiency.

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Les pneumonies aiguës communautaires sont encore responsables d’une mortalité non négligeable. La reconnaissance précoce des facteurs associés à cette mortalité reste donc une priorité. Des données intéressantes ont été rapportées par une équipe allemande à ce sujet.

Kolditz, et al. (Dresden, Allemagne) ont analysé les informations recueillies pendant 5 ans (2009-2013) par le programme allemand d’assurance qualité obligatoire. Leur objectif était de déterminer les facteurs prédictifs indépendants de mortalité précoce à l’aide d’une régression logistique multivariée, en excluant de ce travail les patients transférés d’un autre hôpital, confinés au lit ou vivant en institution avant l’hospitalisation ou n’ayant pas reçu d’antibiothérapie. Parmi les 779 716 patients hospitalisés pour une pneumonie aiguë communautaire durant cette période, la mortalité à 3 jours et à 7 jours s’est respectivement élevée à 2,4 % (18 474 individus) et 4,1 % (31 912 individus), ce qui correspond à 33 % et 57 % de tous les décès hospitaliers.

Les paramètres significativement associés à la mortalité très précoce à 3 jours ont été l’âge supérieur ou égal à 65 ans (odds ratio [intervalle de confiance à 95 %] : 2,43 [2,33-2,54]), la présence d’une confusion (3,48 [3,35-3,61]), une fréquence respiratoire supérieure ou égale à 30/min (2,28 [2,20-2,37]), une pression artérielle inférieure ou égale à 90/60 mmHg (2,40 [2,33-2,48]) et la nécessité d’une ventilation mécanique à l’admission (9,09 [8,46-9,76]). On retrouve donc ici les 4 items du score CRB-65 ainsi que le recours à la ventilation mécanique.

Réalisée sur un grand nombre de patients dans un pays européen, cette étude confirme l’intérêt pronostique majeur d’’une évaluation clinique très simple effectuée à l’aide du score CRB-65, dont la valeur prédictive négative a été de 99,4% en cas de score égal à 0 et de 98,5% en cas de score à 1. Elle démontre aussi qu’un tiers des décès surviennent durant les trois premiers jours d’hospitalisation. De quoi renforcer les messages lancés depuis des années auprès des médecins généralistes et urgentistes qui prennent en charge ces patients dès le début : l’évaluation précoce d’un patient suspect de présenter une pneumonie aiguë communautaire doit être systématiquement réalisée à l’aide d’un score validé afin de déterminer au mieux les modalités de la prise en charge.

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François-Xavier Blanc

D’après la communication de M. Kolditz, et al. (Predictors of very early mortality within 72 hours after hospitalization in patients with community-acquired pneumonia) au cours de la session [A62] Clinical aspects of CAP, HCAP, HAP, and VAP. Am J Respir Crit Care Med 193 ; 2016 : A2088.

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Lors du congrès de l’ATS 2014 à San Diego, l’essai PANTHER ¹ comparant N-acétylcystéine (NAC) 1800 mg/jour versus placebo n’avait pas permis de montrer une efficacité de la NAC sur le déclin fonctionnel au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). A fortiori, l’analyse statistique concluait à une augmentation du risque d’événements cardiovasculaires chez les patients recevant de la NAC. Cependant, en raison de ses propriétés antioxydantes et de sa réputation de médicament peu pourvoyeur d’effets secondaires, il restait un candidat séduisant pour d’éventuelles associations thérapeutiques.

T.E. King (San Francisco) a présenté une mise au point sur les dernières publications concernant le diagnostic et le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique. Il a souligné l’importance d’une prise en charge intensive et globale des patients reposant d’abord sur le traitement des symptômes (toux, dyspnée) de l’insuffisance respiratoire (oxygénothérapie, réhabilitation) et des comorbidités (SAOS, RGO, arrêt du tabac, dépression).

Un deuxième axe concerne la prévention et le traitement des complications en particulier infectieuses. Les traitements antifibrosants commercialisés, le nintedanib et la pirfénidone, permettent de ralentir l’évolution de la maladie, mais pas d’améliorer la fonction respiratoire ni d’empêcher l’évolution de la fibrose. La transplantation pulmonaire restant la seule procédure pouvant diminuer la mortalité au cours de cette pathologie.

Les associations thérapeutiques semblent donc une voie intéressante pour le traitement de la FPI. Précisément pour la NAC qui n’a pas montré de bénéfice en monothérapie.

Les résultats de l’essai randomisé PANORAMA ² ont été publiés en ligne le 5 mai dernier et commentés lors de cette session. Cet essai compare des patients recevant de la pirfénidone + placebo (n = 60) versus pirfénidone + NAC (n = 62) et a pour objectif principal d’évaluer la tolérance de l’association NAC-pirfénidone. Les effets secondaires et la mortalité sont comparables dans les deux groupes. Cependant, des analyses exploratoires comparant le déclin fonctionnel sont en défaveur de l’association avec une diminution de 34,3 ml de la CVF en six mois chez les patients recevant le placebo contre 125 ml dans le bras NAC. Un éventuel bénéfice d’un traitement par la NAC chez les patients présentant une FPI est maintenant écarté.

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Diane Bouvry, 

D’après la communication la Session K2, Idiopathic pulmonary fibrosis : past, present and future.

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La place de la ventilation non invasive (VNI) à deux niveaux de pression appliquée via un masque nasobuccal (facial) reste très discutée dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) hypoxémique, notamment au cours du SDRA. En effet, les taux d’échec de la VNI dans cette indication varient de 45 à 60 %. Une explication pourrait être liée au type d’interface utilisé, le casque « Helmet » pouvant alors représenter une alternative intéressante.

Un essai prospectif randomisé monocentrique a ainsi comparé la VNI par masque facial à la VNI par casque « Helmet » chez des patients présentant un SDRA ayant motivé la mise sous VNI par masque facial pendant au moins 8 heures en réanimation. L’étude, planifiée pour inclure 103 patients par groupe, a été interrompue par le comité de surveillance pour efficacité après l’inclusion de 83 patients, 39 dans le bras masque facial et 44 dans le bras « Helmet ». Les caractéristiques de base étaient similaires entre les deux groupes, notamment en termes de gravité (APACHE II), de cause d’IRA et de sévérité de l’hypoxémie. Le taux d’intubation (critère de jugement principal) était retrouvé significativement plus élevé pour le groupe masque facial comparativement au groupe « Helmet » : 61,5 % (n = 24) vs 18,2 % (n = 8) (p < 0,001). Le casque « Helmet » permettait également d’augmenter le nombre de jours sans ventilation (12,5 vs 28 j ; p < 0,001), de réduire la durée de séjour en réanimation (7,8 vs 4,7 j ; p = 0,04), la mortalité intra-hospitalière (48,7 vs 27,3 % ; p = 0,04) et à J90 (56,4 vs 34,1 % ; p = 0,02). Aucune différence d’effets secondaires (lésions cutanées notamment) n’était rapportée entre les deux interfaces.

La VNI à deux niveaux de pression appliquée via le casque « Helmet » apparaît donc efficace et bénéfique pour traiter les patients atteints de SDRA modéré à sévère. Ces résultats mériteront d’être confirmés par un essai multicentrique. En attendant, ils ne devraient pas manquer de relancer la place de la VNI dans l’IRA hypoxémique « de novo ».

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Christophe Girault

D’après la communication

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Afin de comparer l’efficacité des différents traitements du syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS), un panel d’experts internationaux a utilisé une méthode de type « Network Meta analysis » afin d’évaluer entre eux les effets de la pression positive continue (PPC), de l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAD), de l’exercice musculaire et de la perte de poids.

Les auteurs ont retenu 80 études randomisées comparant au moins 2 des 4 thérapeutiques proposées permettant ainsi, à l’aide de cette méthodologie originale, l’analyse des résultats directs et indirects de la comparaison deux à deux de ces différentes alternatives thérapeutiques, en intégrant un nombre important de patients. Ces comparaisons ont porté sur les effets respectifs sur l’index d’apnées hypopnées (IAH), l’évolution clinique et du score de somnolence d’Epworth, la qualité du sommeil ainsi que sur la saturation en oxygène au cours du sommeil. Alors que cette analyse permet de confirmer l’efficacité la plus importante de la PPC sur la réduction de l’IAH (-25,3/h ; -22,03 à -28,5), il est intéressant de noter que la différence obtenue par rapport aux effets de l’exercice n’est pas significative (-8,04/h ; -17 à 0,92), et l’analyse comparative entre l’exercice et l’OAD serait en faveur de l’exercice (-2,02/h ; -11,37 à 7,31). Par ailleurs, l’analyse comparative des effets de l’exercice sur la qualité du sommeil et le score d’Epworth respectivement avec la PPC et l’OAD ne retrouve pas de différence significative.

Ainsi, alors que peu d’études se sont intéressées aux effets de l’exercice dans le traitement du SAOS, il apparaît, à l’aide de cette méthode, qu’il doit être considéré comme partie intégrante de la stratégie thérapeutique du SAOS, en faveur de la pratique systématique pouvant être associée à l’utilisation de la PPC et de l’OAM.

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Jean-Claude Meurice

D’après la communication de H. Iftikar, et al. Intitulée : Comparative efficacy of CPAP, mandibular advancement devices, dietary weigth loss and exercice training in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. A Network Analysis. Mini-Symposium A98 Does this mean I have to wear that mak ? Non PAP therapies for SDB.

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