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Recommendations for 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging for cardiac sarcoidosis : Japanese Society of Nuclear Cardiology Recommendations Ann nucl Medicine 2014

Par le Docteur Michael Soussan, Service de Médecine Nucléaire, hôpital Avicenne

La Société Japonaise de Médecine Nucléaire a récemment mis à jour les recommandations sur l’utilisation du TEP au FDG dans l’exploration des sarcoïdoses cardiaques. Les points suivants ont été abordés :

Quelles sont les méthodes utilisées pour supprimer la fixation cardiaque physiologique de FDG ?

Les auteurs recommandent un jeun d’au moins 12h, précédé d’un régime sans glucides la veille au soir (< 5g) +/- un repas hyperlipidique 4-6 H avant l’examen. La perfusion d’héparine (50IU/kg), 15 min avant l’injection de FDG, utilisée dans quelques études, n’est pas clairement validée étant donné le niveau de preuve faible, et le risque non négligeable de thrombopénie.

Quel est le protocole TEP à utilisé ?

Une dose de 2-5 MBq/Kg pour les acquisitions en 3D ou de 3-7 MBq/Kg pour les acquisitions 2D est recommandée. Les images, comme pour tout examen TEP, doivent être acquises environ 60 min (+/- 10) après injection de FDG. Une acquisition supplémentaire centrée sur le cœur, avec synchronisation respiratoire et cardiaque, peut être envisageable si la technologie le permet.

Comment interpréter les images ?

L’analyse des images doit se faire comme en SPECT de perfusion, selon les 3 plans cardiaques (petit axe, long axe vertical et horizontal). Les aspects évocateurs de sarcoïdose cardiaque active sont les fixations uni ou multifocales. Les fixations diffuses ne doivent pas être considérées comme positives. Il est essentiel d’exclure une maladie cardiaque ischémique et une cardiomyopathie hypertrophique, qui peuvent entrainer des fixations focales de FDG. De même, chez les patients présentant une cardiopathie dilatée, une fixation diffuse hétérogène est souvent observée. Enfin, il n’est pas rare d’observer des résultats faussement positifs en regard de la paroi latérale du ventricule gauche, des muscles des piliers, ainsi qu’une fixation circonférentielle de la base du ventricule. Il n’existe pas assez de données en faveur de l’utilisation du SUVmax comme outil diagnostique ou pronostique. Une analyse des fixations extra cardiaques est aussi essentielle à l’appréciation globale de l’activité de la maladie.

Afin d’améliorer les performances de l’examen, il est conseiller d’interpréter les fixations de FDG au regard des données d’un examen de perfusion myocardique, SPECT ou TEP au Rubidium. Une hyperfixation de FDG +/- associée à une anomalie de perfusion est plutôt observée dans les lésions récentes, alors que les anomalies perfusionnelles sans hyperfixation de FDG s’observent plutôt dans les lésions fibreuses (Schatka, JNM, 2014). Certains auteurs soulignent aussi l’intérêt d’interpréter conjointement le TEP au FDG et l’IRM cardiaque (Schatka, JNM, 2014). En effet, la fixation de FDG, en rapport avec des lésions inflammatoires, permet de caractériser les rehaussements tardifs en IRM qui peuvent être en rapport avec des lésions inflammatoires ou fibreuses. Des études récentes suggèrent que l’IRM présente une meilleure spécificité ainsi qu’une meilleure valeur prédictive négative que le TEP, indiquant qu’il serait un meilleur examen que le TEP pour écarter une suspicion d’atteinte cardiaque (Schatka, JNM, 2014). D’autres auteurs suggèrent que le TEP serait un meilleur examen que l’IRM pour l’évaluation des réponses thérapeutiques.

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Relapses of sarcoidosis : what are they and can we predict who will get them ? Baughman RP, Judson MA. Eur Respir J 2014 ; 43 : 337-339

Par le Professeur Dominique Valeyre, Service de Pneumologie, Hôpital Avicenne

Cet article est un éditorial dérivé de l’article de Vorselaars (Eur Respir J 2014) sur la prédiction de rechutes de sarcoïdose après interruption d’un traitement par infliximab. Les auteurs centrent le débat sur les rechutes de sarcoïdose. Les rechutes sont fréquentes après l’arrêt des traitements de la sarcoïdose. Elles se voient dans 13-75% selon le contexte, le plus souvent entre 1 mois et 1 an après l’arrêt du traitement. La définition des rechutes n’est pas toujours claire. Deux points doivent être précisés : y avait-il rémission complète de la maladie ou seulement une simple immuno-suppression sans véritable rémission ? Les critères utilisés pour la rechute –ici, pulmonaire, pour cet article- sont-ils solides ? Les critères recommandés par les auteurs comportent : nécessité de renforcer le traitement, aggravation des images radiologiques, aggravation de la fonction respiratoire et majoration de la dyspnée.

Les facteurs reconnus de risque de rechute sont un traitement préalable d’au moins 2 ans par les corticoïdes et l’institution d’emblée dès le diagnostic du traitement.
Dans ce contexte, la disponibilité d’arguments supplémentaires pour mieux guider le traitement afin de réduire le risque de rechutes chez les patients à risque mais aussi pour d’autres patients de ne pas maintenir excessivement le traitement est utile. Probablement, la non obtention d’une rémission complète est-elle un élément pour observer ensuite une exacerbation qui n’est stricto sensu pas une véritable rechute.

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Vorselaars ADM, Verwoerd A, van Moorsel CHM et al.. Prediction of relapse after discontinuation of infliximab therapy in severe sarcoidosis. Eur Respir J 2014 ; 43 : 602-609

Par le Professeur Dominique Valeyre, Service de Pneumologie, Hôpital Avicenne

L’infliximab est un médicament utilisé en 3ème ligne dans le traitement des formes sévères de sarcoïdose. Il n’y a pas de préconisation sur la durée de ce traitement et ce point devrait être précisé sachant la fréquence des rechutes habituellement observées après interruption de ce traitement. Vorselaars et al. ont tenté d’apporter des précisions à ce questionnement en étudiant les rechutes après interruption du traitement et en prenant en compte deux marqueurs évalués avant institution du traitement (SUV médiastinal > 6 sur un PET-FDG scanner et sIL-2R >4000pg /mL). L’étude est rétrospective et porte sur 47 patients. La durée du traitement par infliximab a été en moyenne de 8 mois et demi.
Il y a 62% de rechutes en moyenne 8 mois après l’interruption du traitement, 25% de tous les cas rechutant dans les 4 premiers mois. De façon intéressante, le SUV médiastinal et sIL-2R mesurés avant le traitement sont prédictifs du risque de rechute. Ces marqueurs pourraient être en quelque sorte des substituts de la numération en leucocytes et de la CRP utilisés pour ce même objectif dans la maladie de Crohn.
Cette étude doit bien sûr être confirmée mais elle justifie très probablement une évaluation précise préthérapeutique des patients atteints de sarcoïdose relevant d’un traitement par infliximab.

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Sarcoïdose juvénile due à une mutation de novo de CARD15/NOD2 sensible à l’infliximab : cas rapporté et revue de la littérature. Francesco La Torre & Giovanni Lapadula & Luca Cantarini & Orso Maria Lucherini & Florenzo Iannone Clin Rheumatol DOI 10.1007/s10067-014-2493-

Par Loïc Duron (DES) et Fleur Cohen Aubart, Service de médecine interne, Institut E3M, Hôpital Pitié-Salpêtrière

Une femme de 33 ans, sans antécédent familial, est hospitalisée pour prise en charge d’une panuvéite bilatérale récidivante. Son histoire commence à l’âge de 5 ans avec une polyarthrite symétrique touchant mains, poignets, chevilles et pieds, étiquetée arthrite juvénile idiopathique et traitée par AINS et corticoïdes. A l’âge de 9 ans apparaît une atteinte cutanée décrite comme une ichtyose vulgaire et régressant spontanément en 6 mois, associée à des gonflements périarticulaires et des kystes téno-synoviaux du dos des pieds. Une biopsie tendineuse retrouve du granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse. Le diagnostic de sarcoïdose est alors évoqué et elle reçoit des corticoïdes, efficaces sur les poussées mais n’empêchant pas les rechutes. A l’âge de 20 ans apparaissent des uvéites antérieures récidivantes traitées localement par corticoïdes puis par Méthotrexate avec une bonne réponse. Malgré le traitement, à l’âge de 32 ans surviennent des panuvéites bilatérales récidivantes. L’infliximab est alors introduit avec une bonne efficacité et permet l’arrêt des corticoïdes, la diminution du Méthotrexate et l’absence de rechute après 42 mois de suivi avec une périodicité des perfusions de 5 semaines. L’analyse génétique du gène NOD2 révèle une mutation ponctuelle E383G hétérozygote. Le diagnostic rétrospectif de sarcoïdose juvénile est alors posé.
La sarcoïdose juvénile constitue avec le syndrome de Blau le groupe des maladies auto-inflammatoires granulomateuses (200 cas décrits). Il s’agit de syndromes monogéniques causés par des mutations dans la région CARD15 du gène NOD2 situé en 16q12, responsables d’un dérèglement de la réponse inflammatoire et de la formation de granulomes épithélioïdes sans nécrose caséeuse. La protéine NOD2 est un récepteur intracellulaire de l’immunité innée reconnaissant les PAMPs (Microbe-associated Molecular Patterns). On la retrouve en particulier dans les monocytes où elle est impliquée dans la clairance des bactéries et notamment de Mycobacterium tuberculosis. NOD2 active aussi la voie de signalisation de NF-kB qui stimule la synthèse de cytokines pro-inflammatoires. La mutation E383G, retrouvée dans 2 cas familiaux japonais de syndrome de Blau, serait responsable d’une hyperactivité de NOD2 conduisant à un emballement de la réponse inflammatoire.
Le traitement de ces 2 pathologies repose sur des observations isolées. Il s’agit essentiellement des corticoïdes, du Méthotrexate ou de l’Infliximab, avec des résultats variables, notamment sur l’atteinte oculaire. L’inhibition de l’IL-1, sous-tendue par l’idée d’une hypersécrétion de cytokines pro-inflammatoires par activation accrue de NF-kB par NOD2 mutée, n’a pas montré son efficacité. La thalidomide, par son activité inhibitrice sur NF-kB, pourrait s’avérer utile. Les premiers signes cliniques apparaissent avant l’âge de 5 ans avec des arthrites symétriques impliquant les poignets, les MCP, les IPP, les MTP, les chevilles, parfois les coudes. Les structures péri-articulaires sont souvent le siège d’une inflammation granulomateuse sous la forme de kystes ténosynoviaux, en particulier des poignets et du dos des mains. Les atteintes cutanées décrites sont polymorphes : eczémateuses, ichtyiosiformes ou lichénoïdes. Les manifestations oculaires apparaissent plus tardivement mais font toute la gravité de la maladie. Il s’agit d’uvéites antérieures récidivantes, de panuvéites pouvant se compliquer de cataracte ou de kératite en bande nécessitant une chirurgie. Les atteintes choriorétiniennes avec hémorragies et fibrose rétiniennes sont décrites. La fièvre peut parfois être présente. Sarcoïdose juvénile et syndrome de Blau sont indiscernables en dehors du mode d’apparition des mutations : de novo pour la première, héritée avec une transmission autosomique dominante pour le second. La sarcoïdose juvénile est très différente de la sarcoïdose de l’adulte qui n’est pas liée aux mutations de NOD2. On n’y retrouve pas non plus d’adénopathie hilaire ou d’atteinte pulmonaire interstitielle.

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Cas 4-2014 du Massachusetts General Hospital : un homme de 39 ans avec sueurs nocturnes et douleurs abdominales. NEJM 370 ;5 :467

Par le Docteur Fleur Cohen Aubart, Service de médecine interne, Institut E3M, Hôpital Pitié-Salpêtrière

Un homme de 39 ans était admis dans cet hôpital pour sueurs nocturnes et douleurs abdominales depuis une semaine associées à des céphalées. Ses antécédents comportaient un psoriasis depuis dix ans, des épsiodes de vertiges, des lésions des membres inférieurs pour lesquelles le diagnostic d’érythème noueux avait été retenu. L’examen clinique mettait en évidence une pointe de rate et des adénopathies inguinales et des plaques hyperpigmentées des membres inférieurs. La CRP était à 9 milligrammes par litre, l’enzyme de conversion de l’angiotensine à 55 U/litre (pour une normale de 8 à 53). La formule sanguine était normale. Un scanner abdominal montrait de multiples lésions hypodenses de la rate de 1 à 2 centimètres de diamètre et des adénopathies rétropéritonéales et mésentériques.
La radiographie thoracique montrait une image arrondie de l’apex gauche et une opacité du hile homolatérale.
La douleur abdominale ayant cédé, le patient rentrait à son domicile.

Les diagnostics proposés par les experts étaient lymphome et sarcoïdose.

Une endoscopie bronchique était proposée dont le résultat indiquait un aspect granuleux de la muqueuse bronchique. Une cytologie à l’aiguille était réalisée dans plusieurs ganglions souscarénaires et hilaire gauche. L’histologie montrait du granulome épithélioïde sans nécrose caséeuse sans cellule de morphologie tumorale. Les cultures étaient négatives ainsi que la recherche de mycobactéries et de champignons.

Un examen ophtalmologique et des EFR étaient réalisés, tous deux normaux. Les sueurs nocturnes et la fatigue s’améliorèrent en 2 mois, sans traitement.

Trois points étaient ensuite discutés par les experts :
1. Fallait-il faire une recherche d’atteinte cardiaque ? Les experts jugeaient qu’en l’absence de palpitations et avec un ECG normal, la recherche d’une atteinte cardiaque ne s’imposait pas d’emblée.
2. Aurait-on dû faire une exérèse d’un ganglion inguinal plutôt qu’une cytoponction ganglionnaire sous endoscopie ? Les experts répondaient que l’endoscopie bronchique pouvait être réalisée en première intention et que l’exérèse d’un ganglion périphérique était réservée aux cas où l’endoscopie était non contributive ou contre-indiquée.
3. Compte tenu des céphalées, fallait-il faire une imagerie cérébrale ? Les céphalées avaient disparu rapidement et il semblait logique de ne pas avoir fait d’imagerie cérébrale. En présence de signes neurologiques persistants, une imagerie était bien entendu indiquée.

Les auteurs discutaient également le taux très modérément élevé d’enzyme de conversion de l’angiotensine :
(Référence : De Smet D, Am J Clin Pathol 2010 ;134 :939) On rappelle que la prise d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion rend ininterprétable le dosage de l’ECA.

En conclusion, cet article rappelle que la discussion diagnostique entre lymphome et sarcoïdose survient fréquemment et est habituellement tranchée par l’histologie (en se méfiant des granulomes péri-tumoraux). Le diagnostic par cytoponction endoscopique était performant dans ce cas et amenait le diagnostic. Enfin, même en cas de signe généraux, la sarcoïdose est une maladie qui guérit fréquemment spontanément et une surveillance simple peut être recommandée.

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Long fasting is effective in inhibiting physiological myocardial 18F-FDG uptake and for evaluating active lesions of cardiac sarcoidosis. Morooka M et al. EJNMMI Res. 2014 Jan 2 ; 4(1):1. Doi : 10.1186/2191-219X-4-1.

Par le Docteur Marc Pineton de Chambrun et le Docteur Cohen-Aubart, Service de médecine interne, Institut E3M, Hôpital Pitié-Salpêtrière

La tomographie par émission de positron au 18FDG (18FDG PET/CT) est une technique reconnue pour le diagnostic et l’évaluation des atteintes cardiaques spécifiques au cours de la sarcoïdose. La 18FDG PET/CT semble avoir une bonne sensibilité dans le diagnostic des lésions inflammatoires actives de sarcoïdoses cardiaque. La réalisation de cet examen est cependant difficile puisque le myocarde capte le glucose façon physiologique. Les méthodes suivantes : épreuve de jeun prolongée, régime pauvre en hydrates de carbone et riche en acides gras libres ou encore réalisation d’un bolus d’héparine (50 UI/kg de poids corporel) avant l’examen ont été proposées pour éteindre l’hypermétabolisme physiologique du myocarde. Le but de ces différentes méthodes serait d’aboutir à une diminution de l’insulinémie et à l’augmentation des acides gras libres circulants pour diminuer la consommation en glucose du myocarde.
Dans le numéro de janvier 2014 d’European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging Research, Morooka et al ont publié une étude comparant deux modalités d’inhibition de la fixation myocardique physiologique lors d’une 18FDG PET/CT. La première méthode consistait en la réalisation d’une épreuve de jeun de 12 heures associée à un bolus d’héparine de 50 UI/Kg 15 minutes avant l’injection du 18FDG (groupe HEP), alors que la deuxième méthode était une simple épreuve de jeun prolongée d’au moins 16 heures (groupe JP). La fixation myocardique physiologique était évaluée en aveugle par des nucléaristes expérimentés de manière semi-quantitative en la comparant à la fixation hépatique physiologique. Cette équipe japonaise a utilisée les deux modalités en pratique courante de manière successive, la méthode avec injection d’héparine dans les années 2009-2012 et l’épreuve de jeun prolongée depuis les années 2012-2013. Les deux méthodes étaient d’abord comparées entre deux groupes de volontaires sains (18 et 19 patients). Dans le groupe HEPARINE, 11 % des sujets avaient une extinction totale de la fixation myocardique physiologique contre 63 % des sujets du groupe Jeun Prolongé. La méthode Jeun Prolongé était donc significativement plus efficace que la méthode HEPARINE pour l’inhibition de la fixation myocardique physiologique (SUVmax de la fixation myocardique physiologique 3.17 ± 1.16 dans le groupe HEP, 1.68 ± 1.06 dans le groupe JP, p <0.0001).
Dans la suite de l’article, les auteurs reprennent et comparent deux cohortes historiques de malades atteints de sarcoïdoses et pour lesquels une 18FDG PET/CT avait été réalisée, à la recherche d’une atteinte spécifique de sarcoïdose, soit entre 2009 et 2012 (groupe HEPARINE n=96), soit entre 2012 et 2013 (groupe Jeun Prolongé n=69). Encore une fois, l’inhibition de la fixation myocardique physiologique était plus efficace dans le groupe JP que dans le groupe HEP (SUVmax de la fixation myocardique physiologique 2.46 ± 1.33 pour le groupe HEP et 1.48 ± 0.99 pour le groupe JP ; p <0.0001). La durée de jeun dans le groupe Jeun Prolongé était comprise entre 18 et 26 heures.
Suite aux résultats obtenus avec une épreuve de jeun d’au moins 18 heures, une nouvelle série de 18FDG PET/CT sur volontaires sains (données non publiés) aurait été réalisée avec un jeun prolongé d’au moins 18 heures. Cette épreuve de jeun d’au moins 18 heures permettrait l’inhibition complète de la fixation myocardique physiologique avec une tolérance correcte. Les auteurs concluent que l’épreuve de jeun prolongée d’au moins 18 heures est plus efficace que la réalisation d’un bolus d’héparine (50 UI/kg) associée à une épreuve de jeun de 12 heures pour inhiber la fixation myocardique physiologique lors d’une 18FDG PET/CT. La tolérance de cette méthode est correcte et permet d’éviter les risques inhérents à l’injection d’héparine.

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Extensive late gadolinium enhancement on cardiovascular magnetic resonance predicts adverse outcomes and lack of improvement in LV function after steroid therapy in cardiac sarcoidosis Takayuki Ise et al. Heart 2014 epub May 14

Par le Docteur Fleur COHEN AUBART, Service de Médecine interne, Institut E3M, Pitié-Salpêtrière

Les atteintes cardiaques au cours de la sarcoïdose sont responsables d’un plus mauvais pronostic, raison pour laquelle leur identification est cruciale chez les patients atteints de sarcoïdose. La prise de contraste tardive au cours d’une IRM cardiaque est un outil intéressant pour rechercher une atteinte cardiaque de la sarcoïdose. Une telle prise de contraste est associée à la survenue d’événements cardiaques. Cependant, l’extension de la prise de contraste en tant que telle n’avait pas été spécifiquement étudiée. Le but de l’étude était de rechercher une corrélation entre l’extension de la prise de contraste et la survenue d’événements indésirables ainsi que le lien avec l’efficacité de la corticothérapie. Il s’agissait d’une étude rétrospective menée dans le Département de médecine cardiovasculaire à Osaka, Japon.
71 patients avec une atteinte cardiaque de sarcoïdose étaient inclus : 21 étaient exclus car ils n’avaient pas eu d’IRM cardiaque, 7 car ils n’avaient pas reçu de corticoïdes et 2 car ils n’avaient pas de prise de contraste tardive. Une atteinte coronarienne était éliminée chez tous. Finalement 43 patients étaient analysés. Le suivi moyen était de 39 mois. 22 avaient une prise de contraste dite « extensive », soit supérieure à 20 %. 21 avaient une prise de contraste dite « de petite taille ».
Au cours du suivi, 6 patients décédaient de problèmes cardiaques (5 avec insuffisance cardiaque et un avec une arythmie ventriculaire réfractaire). Il n’y avait pas d’autres décès. Parallèlement, 11 patients étaient hospitalisés pour un épisode aigu d’insuffisance cardiaque et 6 pour un épisode d’arythmie sévère.
Il n’y avait aucun décès dans le groupe « prise de contraste petite taille » et la survie était significativement meilleure que dans le groupe « prise de contraste de grande taille » (dans ce dernier 95 % à 1 an, 77 % à 3 ans et 72 % à 5 ans). Il existait également une différence significative pour la survenue d’événements défavorables (hospitalisation ou décès). Le modèle de cox montrait que l’extension de la prise de contraste, la classe NYHA, la fraction d’éjection et le niveau du BNP étaient associés à la survenue d’événements défavorables.
Enfin, dans le groupe « prise de contraste de petite taille », le diamètre télédiastolique de ventricule gauche diminuait significativement à 6 mois sous corticoïdes alors que la fraction d’éjection du ventricule gauche augmentait significativement. Dans le groupe « prise de contraste de grande taille », il n’y avait pas d’amélioration significative de ces paramètres.

En conclusion, cet article très intéressant rappelle la gravité des atteintes cardiaques de sarcoïdose. Dans cet article, les patients inclus avaient tous une atteinte cardiaque définie par les critères du ministère japonais de la santé, qui sont des critères assez peu sensibles mais plutôt spécifiques et qui diagnostiquent probablement les malades les plus graves. On sait depuis les articles de Patel [1] et Greulich [2] entre autres que la prise de contraste à l’IRM est associée avec un pronostic défavorable (en particulier survenue de troubles du rythme, de décès ou d’insuffisance cardiaque). On peut maintenant affiner ces données avec le fait que l’extension de la prise de contraste au-delà de 20 % du myocarde (se référer à l’article pour les techniques précises de mesure) est associée à un pronostic plus défavorable, alors que les prises de contraste de moins de 20 % sont moins graves. Un autre élément très important est l’aspect pronostique de cette extension avec une nettement meilleure réponse aux corticoïdes lorsque celle-ci est moindre. L’extension de ces résultats aux patients ne répondant pas aux critères japonais devra cependant être confirmée.

[1] Patel et al. Circulation 2009 ;120 :1969-77

[2] Greulich et al. JACC Cardiovasc Imaging 2013 ;6 :504-11