SPLF Webmaster, Auteur à Société de Pneumologie de Langue Française

Diagnostic de la tuberculose extrapulmonaire : un nouvel outil pas forcément réservé aux « Xperts »

21 mai 2015

La tuberculose extrapulmonaire est moins facile à diagnostiquer que lorsqu’il existe une atteinte pulmonaire associée. Plusieurs équipes ont évalué dans cette indication, pour l’instant, pas du tout reconnu l’intérêt de l’Xpert MTB/RIF, système de PCR automatisée validé par l’OMS depuis décembre 2010 pour le seul diagnostic de la tuberculose pulmonaire chez les sujets infectés par le VIH, suspects d’être atteints de tuberculose multirésistante ou dont l’examen microscopique direct est négatif. Les résultats de ces équipes sont pour le moins intéressants.

Dans une étude prospective réalisée entre octobre 2009 et octobre 2011, Clemente, et al. ont analysé 1 630 prélèvements extrapulmonaires avec les techniques conventionnelles (examen direct après coloration de Ziehl-Nielsen, puis mise en culture sur milieux solides et liquides) et avec l’Xpert MTB/RIF, PCR capable de détecter la présence de M. tuberculosis et d’une éventuelle résistance à la rifampicine en seulement deux heures. Sur les 72 prélèvements finalement positifs en culture pour M. tuberculosis (incluant notamment 15 liquides pleuraux, 13 urines, 9 biopsies ganglionnaires et 4 LCR), seulement 9 (12,5 %) s’étaient révélés positifs à l’examen direct tandis que 53 (73,6 %) étaient positifs avec l’Xpert MTB/RIF. Parmi les 1 558 prélèvements négatifs en culture, 2 (0,1 %) étaient positifs avec l’Xpert MTB/RIF. Dans cette étude, l’Xpert MTB/RIF a donc identifié correctement 98,7 % de tous les prélèvements extrapulmonaires, si l’on considère la culture comme technique de référence. En plus d’une analyse centrée sur les tuberculoses pulmonaires, non abordée ici, Brownell, et al. ont également réalisé une méta-analyse sur les performances diagnostiques de l’Xpert MTB/RIF dans les tuberculoses extra-pulmonaires. Sept études ont été retenues, toutes effectuées chez des adultes. D’après cette analyse de la littérature, les performances de l’Xpert MTB/RIF, toujours comparé à la culture comme technique de référence, sont les suivantes : sensibilité variant de 43 % pour les liquides (plèvre, ascite, LCR…) à 81 % pour les biopsies ; spécificité allant de 97 % à 99 % selon le type de prélèvement.
À l’exception des liquides pour lesquels la sensibilité semble donc beaucoup trop insuffisante, l’Xpert MTB/RIF pourrait s’avérer intéressant dans le diagnostic des tuberculoses extrapulmonaires, ce qui confirme les données récemment publiées ¹. La place de cet outil reste tout de même à préciser en fonction du degré de suspicion prétest et du contexte épidémiologique local. Pour l’instant, on ne peut évidemment pas recommander son utilisation en cas de suspicion de tuberculose extrapulmonaire, mais ces premières données encourageront sans nul doute la poursuite d’études ciblées sur certaines localisations tissulaires spécifiques.

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Résumé rédigé par F.-X. Blanc, d’après les communications affichées de M.G. Clemente (Oviedo, Espagne) et R. Brownell (San Francisco, États-Unis), session C60 « Advances in diagnosis of active tuberculosis disease » du 22 mai 2012.

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Réduction de volume endoscopique : la vapeur c’est du solide !

18 décembre 2014

La réduction de volume endoscopique est une technique qui consiste à injecter de la vapeur chaude sous pression dans différents segments pulmonaires par voie endoscopique chez des patients atteints d’emphysème hétérogène (Bronchoschopic Thermal Vapor Ablation). Le résultat de cette injection est une inflammation du lobe traité aboutissant à sa rétraction par fibrose localisée. L’ATS 2012 présente des données obtenues à 12 mois chez 44 patients emphysémateux.

Après des expériences prometteuses chez le chien ayant un emphysème induit par la papaïne, une étude clinique ouverte, multicentrique internationale a testé la technique sur un groupe de patients présentant un emphysème évolué (stades III et IV de Gold) avec atteinte hétérogène prédominant sur les lobes supérieurs. Les résultats à six mois de cette étude réalisée unilatéralement chez 44 patients emphysémateux ont été publiés récemment dans l’European Respiratory Journal indiquant un bénéfice consistant en termes de gain de VEMS, de qualité de vie, de dyspnée et de qualité d’exercice.

Les données présentées à l’ATS 2012 sont celles obtenues à 12 mois chez les mêmes 44 patients (VEMS moyen 31 % th, 43 % de stade Gold IV) traités unilatéralement, les critères de jugement étant la fonction respiratoire, le TM6, la dyspnée, la qualité de vie et les effets secondaires. Par rapport aux valeurs de base, 78 % des patients ont eu une baisse du score de Saint Georges supérieur ou égal à 4 unités ou un gain de VEMS supérieur ou égal à 12 %. Le gain de VEMS était significatif (10 %) avec 46 % des patients ayant un gain supérieur à 12 %. La baisse du volume du lobe traité était en TDM de –750ml. Le gain de dyspnée restait significatif de même que le gain en score BODE.

Pour les 12 mois de suivi, 39 effets secondaires sérieux ont été rapportés chez 23 patients avec 25 événements respiratoires. Deux patients sont décédés pendant le suivi (J67 et J 350).

En conclusion, la magnitude de l’amélioration est moindre à 12 mois qu’elle ne l’était à 6 mois. Néanmoins, les patients continuent en moyenne à présenter, par rapport aux valeurs de base, un bénéfice fonctionnel malgré une maladie qui continue à évoluer au fil du temps.

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Hervé Mal, d’après la communication de séance C82 – Felix Herth

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Vous êtes un homme et vous avez une BPCO : attention à vos os !

18 décembre 2014

L’ostéoporose est une des comorbidités majeures des patients atteints de BPCO. En population générale, la prévalence de l’ostéoporose liée à l’âge est plus élevée chez les femmes. Peu de données sont disponibles chez les patients atteints de BPCO. À partir de la cohorte COPDgene, les auteurs ont évalué la densité minérale osseuse mesurée lors des scanners thoraciques effectués chez les fumeurs, avec et sans BPCO, ainsi que chez les sujets contrôles non fumeurs.

Parmi les 3 331 sujets qui ont été inclus dans cette étude (âge moyen = 59,4 ± 9 ans, sexe ratio H/F = 1,08), 58 % des sujets étaient ostéoporotiques, 30,5 % ostéopéniques et seulement 11,5 % avaient une densité minérale osseuse normale pour l’âge. L’ostéoporose n’était diagnostiquée, avant cette étude, que chez 8,8 % des sujets. La prévalence de l’ostéoporose augmentait avec la sévérité de la BPCO (stade GOLD) : de 60 % chez les fumeurs non obstructifs jusqu’à 84 % chez les patients GOLD 4. Hormis chez les non-fumeurs (sujets contrôles), la prévalence de l’ostéoporose était significativement plus importante chez les hommes que chez les femmes, et ce, pour chaque stade GOLD.
Grâce à un modèle statistique de régression multiple, les auteurs ont pu mettre en évidence que le fait d’être plus âgé, de sexe masculin, de race blanche ou d’avoir un index de masse corporelle plus faible était prédictif d’une densité minérale osseuse significativement plus basse. En revanche, la corticothérapie ne semblait pas avoir d’impact sur le risque de diminution de la densité minérale osseuse.
Il nous faut donc être plus actif dans le diagnostic de l’ostéoporose et de l’ostéopénie, notamment, chez les sujets fumeurs de sexe masculin. Le scanner thoracique peut être utilisé pour la mesure de la densité minérale osseuse.

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Résumé rédigé par Stéphane Jouneau, d’après la communication de J.D. Jaramillo, Denver, États-Unis. Séance C23.

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Corticoïdes inhalés dans le contrôle de l’asthme : osons la décroissance !

18 décembre 2014

Il est recommandé de réduire les doses de corticoïdes inhalés quand l’asthme est contrôlé. En pratique, cette décroissance est rarement faite, par crainte de déséquilibrer l’asthme. Identifier des éléments prédictifs de la perte de contrôle permettrait de décroître la corticothérapie inhalée sans inquiétude.

L’objectif de cette étude conduite par une équipe britannique était de pouvoir identifier les patients asthmatiques légers à modérés contrôlés chez qui la corticothérapie inhalée pouvait être réduite sans crainte de perte de contrôle. Après une période d’observation de deux semaines, près de 200 patients dont l’asthme était considéré comme stable (avec un ACQ moyen à 0,65) ont donc réduit leur dose quotidienne de 50 %. Trois mois plus tard, 67 % d’entre eux n’avaient fait aucune exacerbation et restaient contrôlés, 17 % avaient un contrôle moins bon et 16 % avaient fait une exacerbation. La perte de contrôle après la décroissance n’était prédite ni par le VEMS, ni par la PC20, l’ACQ, l’éosinophilie sanguine ou dans l’expectoration induite ou le taux d’IgE totales, mesurés avant toute modification de traitement. On regrettera dans ce travail l’absence de mesure du NO exhalé.

Réduire la dose de corticoïdes inhalés de 50 % chez des asthmatiques contrôlés est donc bien toléré chez la plupart des patients, sans que l’on puisse identifier ceux qui vont rester stables.

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Camille Taillé, d’après la communication de E.E.Wilson « Can we identify asthma patients who can safely reduce their inhaled corticosteroids medication without suffering from a loss of control ? ». Session C22 « Asthma therapy ».

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Pratique de la ventilation non invasive en France : toujours en progression !

18 décembre 2014

La ventilation non invasive (VNI) est devenue la pierre angulaire du traitement de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA). Deux enquêtes nationales de pratique, réalisées en 1997 et 2002, avaient montré que l’incidence d’utilisation de la VNI, toutes indications confondues, ne faisait qu’augmenter, passant de 16 % à 23 % entre ces deux périodes. Néanmoins, près de dix ans plus tard, il était intéressant de refaire le point sur l’utilisation de la VNI et ses indications.

Une nouvelle enquête prospective a ainsi été menée dans 61 services de réanimation français sur une période de deux mois en 2011. Sur un total de 2 445 patients ventilés mécaniquement, 31 % étaient pris en charge par VNI, soit une augmentation très significative par rapport aux deux enquêtes précédentes (p < 0,001). Cette augmentation était plus particulièrement liée à une plus fréquente utilisation de la VNI dans la phase postextubation (25 % des VNI et 12 % des intubations). En revanche, l’incidence d’utilisation de la VNI demeurait stable dans le traitement de l’IRA hypercapnique (68 %), augmentait dans la prise en charge de l’œdème aigu pulmonaire (53 %), mais diminuait dans l’IRA hypoxémique ou de novo (16 %) comparativement à 2002 et 1997 (p < 0,007). Le taux global de succès de la VNI était, toutes indications confondues, de 68 % soit une augmentation significative par rapport à 2002 (56 % p < 0,05). Le taux de succès de la VNI augmentait de façon non significative dans toutes les indications mais était retrouvé plus bas pour l’IRA hypoxémique (p < 0,05).

Cette nouvelle enquête confirme ainsi la poursuite de l’essor de la VNI en France au cours des dix dernières années, notamment au profit de son application à la phase postextubation, avec un taux global de succès qui semble encore s’améliorer.

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Christophe Girault, d’après la communication de Demoule A., et al. Increased use of non invasive mechanical ventilation and changes in indications among French ICUs. Am J Respir Crit Care Med 185 ; 2012 : A3107.

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Le bénéfice de la PPC chez les patients atteints d’une fibrose pulmonaire associée à un SAOS

18 décembre 2014

La forte prévalence d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil est connue au cours des maladies pulmonaires chroniques et, en particulier, au cours de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI). Sa prévalence a été évaluée à 88 % des patients dans la série américaine rapportée par Lancaster, et al. (Nashville, États Unis) en 2009. La question qui restait en suspens était de savoir si la prise en charge spécifique de ce SAOS avait un impact sur l’évolution des patients.

O.K. Giddings (Nashville, États-Unis) a rapporté les résultats d’une étude prospective portant sur 36 patients ayant un SAOS au cours d’une FPI. La sévérité du SAOS n’était pas précisée. Une ventilation par PPC a été proposée et prescrite à tous les patients, mais certains ont refusé (n = 13). Ainsi, 64 % des patients (n = 23) sont compliants au traitement par PPC. Ces deux groupes sont comparables en termes de sexe (78 % hommes) et d’IMC (IMC moyen 32,5 ±5,4), mais les patients non observants sont plus jeunes (59,5 ± 9,1 vs 66,8 ± 6,6 ; p = 0,01). La prévalence du reflux gastro-oesophagien est élevée dans les deux groupes en moyenne à 78 % et celle de l’hypertension pulmonaire à 14 % des patients. Les paramètres fonctionnels respiratoires sont comparables avec une CVF moyenne à 71 % et une DLCO à 47 % avec une oxygénothérapie de repos chez 28 % des patients en moyenne (11 % dans le groupe non compliant vs 35 % dans le groupe compliant, p = 0,18). Le suivi évolutif des patients montre une évolution comparable des paramètres fonctionnels respiratoires (CVF et DLCO), mais une nette différence de courbe de survie. En effet, l’analyse des courbes de Kaplan Meier montre une survie à 5 ans de 40 % dans le groupe non compliant contre 70 % dans le groupe compliant (p = 0,04).

Bien que ces courbes de survie soient troublantes car habituellement plus courtes au cours de la FPI, ces résultats sont intéressants et inciteraient à l’appareillage des patients ayant un SAOS au cours de la FPI.

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Yurdagül Uzunhan, d’après la communication d’O.K. Giddings (Nashville, États-Unis) Am J Respir Crit Care Med 185 ; 2012 : A3637.

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La neurostimulation de l’hypoglosse : un essai transformé pour le traitement au long cours du syndrome d’apnées obstructives du sommeil

18 décembre 2014

Alors que les premiers résultats à court terme de trois études portant sur le traitement du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) par neurostimulation de l’hypoglosse (NSH) avaient été présentés en 2011, l’évaluation à un an confirme l’efficacité et la bonne tolérance de cette nouvelle technique.

Cette stimulation intermittente de l’hypoglosse s’effectue à l’aide d’un générateur implantable au niveau du muscle pectoral, au cours du sommeil, pendant la phase inspiratoire. Les trois études, réalisées avec des appareils différents, mais dont la technique de stimulation est relativement comparable, avaient retrouvé des résultats très homogènes, à 3 et 6 mois, sur un total de 63 patients, en termes d’amélioration polysomnographique. L’étude multicentrique menée avec le matériel HGNS a permis d’obtenir une réduction de l’index d’apnées hypopnées (IAH) de 43,1 ± 17,5 /h à 19,5 ± 16,7/h à 6 mois, se prolongeant à 1 an (22 ± 17/h), associée à une amélioration significative de la saturation en oxygène nocturne et du score d’Epworth (p < 0,001). Ces résultats étaient d’autant plus satisfaisants (11,0 ± 10,8) qu’ils concernaient des patients dont l’index de masse corporelle (IMC) était inférieur à 35 kg/m². Dans l’étude effectuée avec l’appareil Inspire, il est intéressant de retrouver une réponse superposable, chez un groupe de patients répondeurs, présentant un IMC < 32 kg/m², un IAH < 50/h, et en l’absence de collapsus circonférentiel rétropalatal évalué par endoscopie au cours du sommeil. Dans la dernière étude avec le matériel Imthera, qui comportait un nombre plus faible de patients, les résultats à un an sont tout aussi satisfaisants, avec une originalité concernant le maintien du bénéfice obtenu sous stimulation sur la régression des apnées et hypopnées, lors d’une nuit suivante passée sans stimulation, faisant évoquer la possibilité d’un réentrainement musculaire des voies aériennes supérieures sous l’effet de cette stimulation chronique. L’ensemble de ces résultats a été obtenu avec une parfaite tolérance du système, et il est probable que l’on assiste prochainement à des études contrôlées sur de plus larges populations avant d’obtenir, en France, la possibilité d’inclure cette technique dans notre stratégie thérapeutique.

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Résumé rédigé par Jean-Claude Meurice à partir des communications d’A. Malhotra (Boston), K. Strohl (Cleveland) et D. Rodenstein (Bruxelles.)

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Les inhibiteurs de tyrosine kinase dans l’HTAP : le revers de la médaille

23 avril 2015

Après avoir suscité des espoirs importants, le rapport bénéfice/risque des inhibiteurs de tyrosine kinase dans l’HTAP est remis en question par la survenue de complications (hématomes sous-duraux) liées à l’imatinib dans l’étude IMPRES et la description de cas d’HTAP induite par le dasatinib.

Dans les vingt dernières années, la disponibilité de traitement ciblant la dysfonction endothéliale (prostacycline, antagonistes des récepteurs de l’endothéline et inhibiteurs des phosphodiesterases de type 5) a considérablement modifié le pronostic de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Néanmoins, le pronostic de l’HTAP idiopathique reste sombre avec une survie de 55 % à trois ans [1]. La découverte de l’implication de la voie du PDGF dans l’HTAP humaine et l’inhibition de cette voie par les inhibiteurs de tyrosine kinase, comme l’imatinib, ont suscité de grands espoirs. En effet, dans les modèles animaux d’HTAP, l’imatinib est capable de complètement reverser le remodelage vasculaire pulmonaire [2]. L’étude IMPRES (essai randomisé en double aveugle contre placebo) laissait suggérer un bénéfice clinique et hémodynamique après 24 semaines de traitement par imatinib [3]. Lors de ce congrès ont été présentées les données à long terme (3 ans) de l’extension de l’étude IMPRES. Ces données montrent que l’amélioration du test de marche semble se maintenir (+ 36 m) à 48 semaines mais sans amélioration significative du délai avant dégradation clinique. Le suivi à long terme des patients atteints d’HTAP traités par imatinib a permis de détecter un effet secondaire grave non prévu : la survenue de neuf cas d’hématomes sous-duraux (HSD) avec une incidence estimée de 0,04 HSD/patient-année. Cette complication sévère est survenue chez des patients traités par imatinib et recevant un traitement anticoagulant. Il semble que cette complication soit spécifique de l’imatinib car elle n’avait jamais été rapportée à cette fréquence dans les essais thérapeutiques ayant évalué les autres traitements de l’HTAP. Les mécanismes de survenue de ces HSD ne sont pas clairement élucidés à ce jour. Ces résultats ont été à l’origine d’une alerte de l’Afssaps (6 avril 2012) qui a rappelé que l’imatinib n’avait pas d’autorisation dans le traitement de l’HTAP et qu’il n’y avait pas à ce jour de preuve d’un rapport bénéfice/risque favorable de l’imatinib dans le traitement de l’HTAP. L’Afssaps concluait en rappelant que, « la prescription d’imatinib chez les patients atteints d’HTAP était formellement déconseillée en dehors des protocoles d’essais thérapeutiques ».

Lors de cette session, il a été aussi rapporté un travail du réseau français de l’HTAP qui a décrit la survenue d’HTAP induites par le dasatinib [4]. Le dasatinib est un inhibiteur de tyrosine kinase (inhibiteur de Src/Abl) utilisé en deuxième intention dans le traitement de la leucémie myéloïde chronique. Ce travail a permis de démontrer que le dasatinib pouvait induire des HTAP précapillaires sévères du point de vue clinique, fonctionnelle et hémodynamique. L’incidence estimée est de 0,45% des patients traités par dasatinib. Ces HTAP étaient partiellement réversibles à l’arrêt du dasatinib avec une amélioration de la classe fonctionnelle NYHA, du test de marche de 6-minutes, et des paramètres hémodynamiques. Néanmoins, l’évaluation à long terme de ces patients (médiane de suivi de 15 mois) a montré qu’il n’y avait pas de réversibilité totale de l’HTAP à l’arrêt du traitement.

L’ensemble de ces nouvelles données sur l’efficacité et la tolérance des inhibiteurs de tyrosine kinase remettent en question le rapport bénéfice/risque de ces traitements dans l’HTAP. L’utilisation de ces traitements dans l’HTAP reste prématuré et nécessitent la poursuite des essais thérapeutiques.

[1] Humbert M, Sitbon O, Chaouat A, Bertocchi M, Habib G, Gressin V, Yaici A, Weitzenblum E, Cordier JF, Chabot F, Dromer C, Pison C, Reynaud-Gaubert M, Haloun A, Laurent M, Hachulla E, Cottin V, Degano B, Jais X, Montani D, Souza R, Simonneau G. Survival in patients with idiopathic, familial, and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 2010 ; 122 : 156-63.

[2] Schermuly RT, Dony E, Ghofrani HA, Pullamsetti S, Savai R, Roth M, Sydykov A, Lai YJ, Weissmann N, Seeger W, Grimminger F. Reversal of experimental pulmonary hypertension by PDGF inhibition. J Clin Invest 2005 ; 115 : 2811-21.

[3] Ghofrani H, Morrell N, Hoeper M, Olschewski H, Peacock A, Barst R, Shapiro S, Golpon H, Toshner M, Grimminger F, Pascoe S. Imatinib in pulmonary arterial hypertension patients with inadequate response to established therapy. Am J Respir Crit Care Med 2010 ; 182 : 1171-7.

[4] Montani D, Bergot E, Gunther S, Savale L, Bergeron A, Bourdin A, Bouvaist H, Canuet M, Pison C, Macro M, Poubeau P, Girerd B, Natali D, Guignabert C, Perros F, O’Callaghan DS, Jais X, Tubert-Bitter P, Zalcman G, Sitbon O, Simonneau G, Humbert M. Pulmonary arterial hypertension in patients treated by dasatinib. Circulation 2012 ; 125 : 2128-37.

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Résumé de David Montani

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L’azithromycine est efficace dans les dilatations de bronches hors mucoviscidose

18 décembre 2014

Wong (Auckland, Nouvelle-Zélande) a présenté les résultats de l’étude multicentrique EMBRACE qui incluait des patients adultes ayant présenté au moins une exacerbation dans l’année précédente. Les patients étaient traités six mois (azithromycine, 500 mg 3 fois par semaine, pendant 6 mois vs placebo). Les critères de jugement principaux étaient le nombre d’exacerbations, la qualité de vie (questionnaire de Saint-George) et le VEMS à six mois et à un an. Les critères secondaires étaient le temps avant la première exacerbation, le test de marche, le taux de CRP, la NFS et la cellularité de l’expectoration, les effets indésirables. Soixante et onze patients ont été inclus dans le groupe azithromycine et 70 patients dans le groupe placebo. Le taux d’exacerbations était diminué à 0,38 à six mois et 0,58 à un an (p < 0,001). Il n’y avait pas d’amélioration significative sur le VEMS et la qualité de vie (amélioration sur le score de symptômes). Le temps avant la première exacerbation était allongé (239 jours vs 85 jours ; p < 0,001). Le taux de CRP et le nombre de neutrophiles sanguins étaient significativement diminués à six mois. Dix-neuf patients ont présenté des effets secondaires gastro-intestinaux dans le groupe azithromycine.

Boersma (Alkmaar, Pays-Bas) a présenté les résultats de l’étude multicentrique BAT qui incluait des patients adultes ayant présenté au moins trois exacerbations l’année précédente. Les patients recevaient l’azithromycine (250 mg/j) ou un placebo pendant un an. Les critères de jugement étaient le score de qualité de vie (Saint-George), une échelle visuelle de symptômes, à six mois, un an et trois mois après l’arrêt du traitement. Quarante-cinq patients étaient inclus dans le groupe azithromycine, 44 patients dans le groupe placebo. La qualité de vie et les symptômes étaient améliorés significativement à six mois et à un an et se re-détérioraient à trois mois de l’arrêt du traitement.

En conclusion, ces deux études vs placebo sont en faveur d’un bénéfice clinique de l’azithromycine dans la dilatation des bronches hors mucoviscidose. La problématique de la toxicité à long terme du traitement, notamment auditive n’était pas évaluée et reste à déterminer.

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Émilie Catherinot, d’après les communications de Wong (A3657) et Boersma (A3658).

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Sujets contacts de patients atteints de tuberculose multirésistante : le pire n’est pas certain !

18 décembre 2014

La tuberculose multirésistante (TB MDR) pose évidemment d’importants problèmes de prise en charge thérapeutique dans le monde mais, dans les pays à faible prévalence comme la France ou les États-Unis, elle est également associée à des difficultés de prise de décision pour les sujets contacts. Une équipe de Colombie-Britannique (Canada) a donc eu l’idée de suivre au long cours 89 sujets contacts de 28 patients atteints de TB MDR. Les résultats de ce suivi sont, pour certains, quelque peu inattendus.

Dans cette étude, les données concernaient le suivi des sujets contacts de patients traités pour une tuberculose maladie dans la région de Vancouver entre 1990 et 2008, comparés à des sujets contacts de tuberculoses sensibles (n = 7 309 pour 2 895 cas index) ou simplement résistantes à l’isoniazide (n = 249 pour 96 cas index). Parmi les 89 sujets contacts des patients atteints de TB MDR, 47 % avaient une intradermoréaction positive (≥ 5 mm) et 6 % ont développé une tuberculose dans les premiers mois suivant le contage. Le taux d’intradermoréactions positives chez les sujets contacts des patients atteints de TB MDR était plus élevé que chez les sujets contacts de tuberculoses sensibles (p < 0,001), de même que le pourcentage de patients ayant développé une tuberculose maladie (p = 0,039). Fait intéressant, 4 des 5 patients ayant développé une tuberculose maladie avaient une souche sensible à tous les antituberculeux de première ligne. Il n’aurait donc pas été utile de leur administrer une chimioprophylaxie utilisant des molécules ciblées sur la souche du cas index.

Ces résultats montrent que le dépistage des sujets contacts doit être particulièrement intensif et complet lorsque le cas index est atteint de TB MDR. En revanche, ils ne plaident pas en faveur de l’instauration systématique d’une chimioprophylaxie tenant compte de l’antibiogramme de la souche du cas index puisque l’immense majorité des tuberculoses secondaires se sont révélées être dues à des bacilles multisensibles. Ce type de données sera de nature à aider la réflexion autour de la prise de décision au cas par cas d’instaurer (ou pas) un traitement préventif pour l’entourage des patients atteints de TB MDR dans les pays à faible prévalence de tuberculose.

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François-Xavier Blanc, d’après la communication affichée d’A. Ibrahim, Vancouver, Canada.

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