Les oscillations forcées vont-elles s’introduire en ventilation non invasive ?
La technique des oscillations forcées permet d’analyser de façon simple les résistances et la réactance (inertie et compliance) des voies aériennes. L. Govoni et coll. ont implanté un générateur d’oscillations forcées à la sortie d’un ventilateur à turbine avec l’objectif de quantifier en continu la limitation des débits expiratoires lors de la ventilation au masque.
Le principe est de superposer des petites oscillations de 0,5 cmH2O à une fréquence de 5 Hz au débit délivré par le ventilateur. La sensibilité et la spécificité des mesures des limitations de débit ont été établies par rapport à la technique de référence de Mead et Whittenberger et s’avèrent satisfaisantes. Chez un patient BPCO, la technique permet d’identifier cette limitation de débit en temps réel et sa correction lors du réglage de la pression positive expiratoire (PEP) sur le ventilateur. Il est prévu que ce procédé soit implémenté d’ici une douzaine de mois sur un ou plusieurs ventilateurs d’un fabriquant européen. S’il est validé en pratique clinique, on peut imaginer un jour l’adaptation automatique de la PEP délivrée par rapport à l’auto-PEP du patient.
Maksym et coll. ont présenté une technique de quantification de la dynamique glottique par la technique des oscillations forcées. Ils ont validé leur technique par rapport à un modèle sur banc d’essai montrant qu’en respiration spontanée les modifications du calibre glottique interviennent pour 25 % des variations de l’impédance des voies aériennes. Les auteurs pensent possible d’utiliser ces mesures sous VNI, ce qui aiderait à identifier plus facilement les fermetures de glotte à l’origine d’asynchronismes patient-ventilateur et de micro-éveils.
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Résumé rédigé par A. Cuvelier d’après la communication de L. Govoni et coll., Liverpool, Grande-Bretagne, et G.N. Maksym et coll., Halifax, Grande Bretagne
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Devons-nous continuer à réaliser des antigénuries ?
Les guides actuelles de l’ATS/IDSA et de la BTS recommandent la réalisation des tests urinaires pour légionelle et pneumocoque à tous les patients ayant une pneumopathie communautaire sévère.
Une équipe du Texas a étudié rétrospectivement tous les patients admis dans leur hôpital ayant eu un test urinaire réalisé pour le diagnostic de pneumopathie entre 2000 et 2009. Ils ont observé une augmentation exponentielle de la prescription de l’antigénurie légionelle depuis 2004, ce qui correspond à l’introduction de l’antigénurie pneumocoque dans leur hôpital et aux recommandations ; 77 % des tests urinaires étant demandés de manière concomitante pour les deux pathogènes.
Les antigénuries légionelle représentaient moins de 100 tests par an entre 2000 et 2004, 1 059 tests par an en 2007, 1 882 tests par an en 2009. Le nombre de tests pratiqués rapportés au nombre de pneumopathies était de 2 à 3 % entre 2000 et 2004, 57 % en 2007 et 81 % en 2009. Parmi les 6 105 antigénuries légionelle réalisées, 11 étaient positives soit 0,19 % des échantillons (0,4 % dans le groupe des patients de soins intensifs). Les onze patients étaient traités de manière appropriée avant le résultat de l’antigénurie positive. Parallèlement, 402/7 849 antigénuries pneumocoques étaient positives soit 5,12 % (6 % chez les patients de soins intensifs).
Le nombre de légionelloses rapportées au Texas a augmenté entre les périodes 2000-2003 et 2004-2009, respectivement de 15 à 28 cas par an et de 55 à 137 cas par an. Cette augmentation est probablement liée à l’augmentation du nombre d’antigénuries pratiquées. Cependant, l’incidence de la légionellose demeure faible : environ un cas pour 300 000 habitants par an. Il existe une hétérogénéité géographique des cas de légionellose dans les différents états, de 0 cas à 503 cas rapportés en 2008, le plus grand nombre de cas et la plus grande incidence étant observé dans les états du Nord-Est (région des Grands Lacs).
Les auteurs rapportent une augmentation des coûts liés à la pratique en routine des antigénuries, pour un impact clinique négligeable en ce qui concerne le diagnostic et la prise en charge des pneumopathies à légionelle. Les auteurs concluent à la nécessité d’une évaluation locale des recommandations.
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Résumé rédigé par E. Catherinot d’après la communication de M.H. Henderson, Temple, Texas, États-Unis
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Asynchronies et ventilation non invasive : vive la NAVA !
La NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist) est un mode de ventilation assistée récent qui utilise l’activité électrique du diaphragme (Eadi), enregistrée à l’aide d’électrodes œsophagiennes, pour déclencher le ventilateur, délivrer l’assistance ventilatoire au patient de façon proportionnelle à sa demande inspiratoire et cycler le ventilateur en phase expiratoire. Il a été montré que la NAVA améliorait la synchronisation patient-ventilateur chez les patients intubé-ventilés comparativement à l’aide inspiratoire (AI). [1]En ventilation non-invasive (VNI), la synchronisation patient-ventilateur peut être encore plus difficile, en raison des fuites qui interfèrent avec le déclenchement et le cyclage du ventilateur, ce qui peut conduire à une intolérance, voire à un échec de la VNI nécessitant l’intubation. L’utilisation de l’Eadi, un signal indépendant de la mécanique ventilatoire du patient et des fuites, peut donc s’avérer tout à fait intéressante. La NAVA a ainsi été comparée à l’AI chez 12 patients sous VNI (dont 6 BPCO) au cours de deux périodes de ventilation de 20 minutes chacune appliquées de façon randomisée et croisée. Les réglages de l’AI étaient ceux prescrits par le clinicien et le gain de la NAVA (facteur de proportionnalité entre l’Eadi et la pression délivrée) était ajusté pour obtenir le même niveau de pression inspiratoire qu’en AI. La pression des voies aériennes, le débit, l’Eadi étaient mesurés en continu pour chacun des modes, permettant d’évaluer le délai de déclenchement, le temps inspiratoire neural, la durée et l’excès de pressurisation ainsi que le nombre et le type d’asynchronies par minute. L’importance des fuites, le volume courant et la pression inspiratoire étaient comparables avec les deux modes. Un index d’asynchronies sévères (> 10 %) était retrouvé plus fréquemment en AI (8/12 patients) qu’en NAVA (3/12). Comparativement à l’AI, la NAVA réduisait significativement le délai de déclenchement (p < 0, 001) et le nombre total d’asynchronies (p = 0,04). Parmi les types d’asynchronies, la NAVA ne générait aucun effort inefficace et aucun cyclage prématuré ou retardé, le nombre d’auto- et double déclenchements étant comparables entre les deux modes. La NAVA permet donc d’améliorer la synchronisation patient-ventilateur au cours de la VNI. On peut regretter que le confort des patients n’ait pas été évalué parallèlement dans cette étude, mais dans l’immédiat l’impact clinique d’une telle optimisation de la synchronisation reste encore à démontrer.
[1] Piquilloud L et coll. Intensive Care Med 2011 ; 37 : 263-71.
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Résumé rédigé par C. Girault d’après la communication de P. Jolliet et coll., Lausanne, Suisse
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Injection de vapeur intrabronchique : une nouvelle méthode endoscopique de réduction de volume pulmonaire ?
La réduction de volume chirurgicale chez les patients emphysémateux a un effet validé sur la fonction respiratoire, la capacité d’exercice et la qualité de vie dans des indications sélectionnées. Dans le but de diminuer la morbidité et la mortalité associée à ce geste, la réduction de volume endoscopique, moins invasive, a été développée sous différentes formes (valves unidirectionnelles, mise en place de ressorts, injection de glue), mais les différentes méthodes testées n’ont jusqu’à présent pas donné des résultats du même niveau que ceux de la réduction de volume chirurgicale. Une nouvelle technique est en cours de développement : la réduction de volume par infusion de vapeur intrabronchique (BTVA pour bronchoscopic vapor thermal ablation).
Une phase expérimentale réalisée sur un modèle d’emphysème induit par la papaïne chez le chien a été présentée par S.A. Tuck et coll., Seattle, États-Unis. Les auteurs ont traité les deux poumons en infusant la vapeur dans la zone ciblevia un cathéter à ballonnet pour limiter la dispersion de la vapeur. La dose utilisée a été 10 cal/g de tissu cible représentant environ 20 % du volume pulmonaire. Les onze chiens de l’étude ont été séparés en deux cohortes (sham = 3) et BTVA (n = 8) et ont été sacrifiés à trois mois. Dans le groupe BTVA, une réduction franche du volume du lobe traité a été observée sans effet secondaire notable.
Une étude clinique multicentrique internationale présentée par G. Snell, Melbourne, Australia a testé la technique sur un groupe de patients présentant un emphysème évolué (stades III-IV de GOLD) avec atteinte hétérogène prédominant sur les lobes supérieurs. Les patients ont été traités unilatéralement avec la technique décrite chez le chien. L’évaluation a été faite à trois et six mois, les critères de jugement étant la fonction respiratoire, le TM6, la dyspnée, la qualité de vie et les effets secondaires. 44 patients ont été inclus (VEMS moyen 31 % th, 43 % de stade GOLD IV). La durée du geste a été d’environ 30 minutes par patient. Après traitement, le VEMS moyen s’est amélioré significativement à trois mois (gain moyen de 16 %) avec une amélioration (gain de plus de 12 % de gain par rapport à la valeur de base) chez 59 % des patients. Une amélioration significative de la dyspnée, du TM6, de la qualité de vie a été également observée, le taux de réponse variant de 50 à 60 % selon les critères. Le gain se maintient à six mois pour les 21 patients ayant atteint ce seuil. Les effets secondaires ont été peu sévères (essentiellement exacerbation de BPCO et infection respiratoire basse). Au terme de cette étude clinique préliminaire, la BTVA semble donc être une technique de réduction de volume efficace et avec un bon niveau de sécurité d’emploi. Le bénéfice doit être confirmé par une étude contrôlée.
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Résumé rédigé par H. Mal d’après les communications de S.A. Tuck et coll., Seattle, États-Unis et de G. Snell, Melbourne, Australie
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La BPCO non tabagique : une entité à ne pas oublier !
La prévalence de la BPCO chez les non-tabagiques a pu être établie, entre autres, à partir de l’étude BOLD : sur les 4 291 sujets non fumeurs qui ont bénéficié d’une spirométrie avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs, 5,6 % présentaient une BPCO Gold II ou plus, et 6,6 % une BPCO Gold I [1] Les non-fumeurs représentaient plus de 20 % des patients atteints de BPCO. Cette proportion de BPCO non-fumeurs était également retrouvée dans l’étude PLATINO. [2] S. Salvi nous a présenté les résultats de plusieurs études réalisées en Inde. À partir d’un questionnaire soumis à une très large cohorte (243 575 sujets), Salvi et coll. ont retrouvé une fréquence de la bronchite chronique à 3,5 %. L’âge moyen était de 37 ± 15 ans, et la prévalence était plus élevée en milieu rural (4 %) qu’en milieu urbain (2,5 %). Cinquante-neuf pour cent de ces patients étaient non-fumeurs.
La même équipe s’est intéressée à la prévalence de la BPCO chez 3 500 sujets âgés de plus de 25 ans qui ont bénéficié d’un questionnaire et d’une spirométrie avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs. La prévalence de la BPCO était de 5,1 % et les non-fumeurs représentaient 85 % de ces patients. L’exposition à des combustibles naturels (bois, charbon, kérosène…) serait l’étiologie principale de cette BPCO non tabagique en milieu rural dans les pays en voie de développement. Ces chiffres de prévalence sont superposables à ceux d’une étude pilote récente de dépistage réalisée en Bretagne qui retrouvait une prévalence de la BPCO non tabagique chez les agriculteurs (BPCO agricole) de 4,7 %, mais sans exposition aux combustibles naturels (Jouneau et coll., en révision). En comparant les EFR des patients atteints de BPCO post-tabagique à ceux des patients atteints de BPCO non tabagique (secondaire à l’exposition aux combustibles ou « biomass fuel »), Salvi et coll. retrouvaient une obstruction distale plus importante (ratio DEM 25-75 significativement plus bas) chez les BPCO non tabagiques, alors que les autres paramètres fonctionnels étaient similaires. Cette obstruction distale plus importante chez les BPCO non tabagiques était également retrouvée en oscillométrie par impulsion. La prévalence de la BPCO non tabagique est donc élevée, et pas seulement dans les pays en voie de développement. Il faut savoir y penser et la rechercher chez les sujets non tabagiques, notamment en cas de profession exposée, en particulier chez les agriculteurs.
[1] Lamprecht B, Mcburnie MA, Vollmer WM, Gudmundsson G, Welte T, Nizankowska-Mogilnicka E, Studnicka M, Bateman E, Anto JM, Burney P, Mannino DM, Buist SA. Copd in never smokers : Results from the population-based burden of obstructive lung disease study. Chest 2011 ; 139 : 752-63.
[2] Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muino A, Lopez MV, Valdivia G, Montes De Oca M, Talamo C, Hallal PC, Victora CG. Chronic obstructive pulmonary disease in five latin american cities (the platino study) : A prevalence study.Lancet 2005 ; 366 : 1875-81.
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Résumé rédigé par S. Jouneau d’après les communications de D.M. Mannino, Lexington, États Unis et S. Salvi, Pune, Inde.
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La distension thoracique est associée à une moindre survie au cours de la BPCO
Plusieurs travaux suggèrent que la distension thoracique est un facteur prédictif de morbimortalité chez les patients atteints de BPCO. French et coll. ont repris les dossiers de l’ensemble des patients venus effectuer dans les années 80-90 des EFR dans leur laboratoire d’explorations fonctionnelles. Ils ont identifié 984 patients ayant les critères fonctionnels d’une BPCO et ont croisé leurs noms avec une base nationale des décès. 596 patients étaient décédés au moment de l’analyse. Les auteurs montrent que la survie diminue au fur et à mesure que le ratio capacité inspiratoire/capacité pulmonaire totale (CI/CPT) diminue. Par comparaison avec un ratio CI/CPT > 45 % des valeurs théoriques, un ratio CI/CPT ≤ 25% était associé à un risque relatif de décès de 5,23 (IC95 % 3,28 – 8,35) et une survie médiane de 4,3 ans. Chez les patients avec CI/CPT de 25 à 35 %, le risque relatif était de 2,82 et la survie médiane de 8,9 ans. Chez les patients avec CI/CPT de 35 à 45 %, le risque relatif était de 1,76 avec une survie médiane de 14,1 ans. En analyse multivariée, le rapport CI/CPT est un facteur prédictif de la survie, et ce indépendamment du niveau de sévérité GOLD, de l’âge, du sexe, du DLCO et de l’IMC. Cet index, mesuré en condition statique, est un outil pour évaluer la sévérité de nos patients atteints de BPCO.
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Résumé rédigé par A. Cuvelier d’après deux communications de A.N. French, Los Angeles
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Un nouveau kit urinaire… pour le diagnostic de la tuberculose disséminée !
Le diagnostic de la tuberculose reste difficile à faire chez le sujet très immunodéprimé, notamment, en cas d’infection par le VIH. Une équipe sud-africaine a rapporté son expérience dans l’utilisation d’un nouveau test visant à aider au diagnostic des tuberculoses disséminées. Il s’agit de détecter dans les urines un antigène bactérien, le lipoarabinomannane (glycopeptide de 17,5 kD constituant de la paroi des mycobactéries), au moyen d’un kit commercialisé sous le nom d’Alere DetermineTM TB LAM Ag qui fonctionne sur le même principe qu’un banal test rapide de grossesse : on trempe une bandelette dans les urines du patient, et on lit immédiatement le résultat sous forme de bandes avec un seuil de positivité déterminé par le fabricant à une valeur de 1. Les auteurs de cette étude ont inclus des patients adultes hospitalisés pour une suspicion de tuberculose dans quatre hôpitaux de la ville du Cap. Pour évaluer les performances du test urinaire, ils ont également recueilli des expectorations mises en culture systématique de manière à essayer d’obtenir un diagnostic de certitude. L’âge médian des 429 patients de l’étude était de 36 ans ; 87 % étaient infectés par le VIH avec une valeur médiane de CD4 à 115/mm3 (intervalle interquartile : 54-243). Vingt-deux pour cent des patients n’étaient pas capables de produire une expectoration, ce qui compliquait évidemment le diagnostic. Les performances du test urinaire chez les patients infectés par le VIH ont été les suivantes : lorsque les CD4 étaient inférieurs à 200/mm3 (n = 135), la sensibilité était de 59 % (IC95 % : 48-69) et la spécificité de 95 % (IC95 % : 84-99 %) ; lorsque les CD4 étaient supérieurs à 200/mm3 (n = 92), la sensibilité était de 33 % (IC95 % : 19-52) et la spécificité de 100 % (IC95 % : 94-100 %). Sur les 127 patients infectés par le VIH dont le diagnostic de tuberculose a pu être confirmé en culture, 88 (69 %) ont été diagnostiqués rapidement à l’aide d’un examen direct positif des expectorations ou d’un test urinaire positif. Les auteurs de cette étude estiment que l’intérêt futur de ce nouveau test urinaire pourrait être d’améliorer le diagnostic rapide de la tuberculose disséminée chez les adultes infectés par le VIH sévèrement immunodéprimés, en association avec l’examen microscopique des expectorations, de manière à pouvoir débuter le plus rapidement possible un traitement antituberculeux. Ils recommandent d’utiliser un seuil de positivité à 2, contrairement à ce que préconise le fabricant. Ces données complètent les résultats d’autres études réalisées chez le même type de sujets [1] [2] [-3] et devraient encourager le développement de ce test dans les pays du Sud à forte prévalence de tuberculose où les patients infectés par le VIH arrivent souvent dans les structures de soin à un stade déjà avancé d’immunodépression.
[1] Lawn SD et coll. AIDS 2009 ; 23 : 1875-80.
[2] Dheda K et coll. PLoS One 2010 ; 5 : e9848.
[-3] Shah M. et coll. J Clin Microbiol 2010 ; 48 : 2972-4.
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Résumé rédigé par F.-X. Blanc d’après la communication de R.N. van Zyl-Smit, Cape Town, Afrique du Sud, en remplacement de J.G. Peter
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COPDGene : vers une redéfinition de la BPCO ?
L’étude COPDGene est l’une des plus grandes études (avec un objectif d’inclusion de 10 000 individus) à identifier les facteurs génétiques impliqués dans la BPCO. L’objectif est de déterminer pourquoi certains fumeurs vont développer une BPCO et pas d’autres — c’est-à-dire la majorité des patients —. Une des particularités de l’étude est que tous les patients sont explorés par tomodensitométrie, avec la volonté de mieux classer les patients et de comprendre les différences d’un individu à l’autre. Les images sont traitées par un logiciel commercial qui permet de calculer des paramètres bronchiques (calibre, épaisseur), de quantifier l’emphysème, et le piégeage. Plusieurs travaux ont déjà été présentés antérieurement permettant d’aboutir à des publications montrant les liens entre emphysème et pneumopathies interstitielles diffuses [1] et définissant de nouveaux phénotypes (patient GOLD-unclassified). [2]] Parmi les nombreuses présentations issues de la cohorte et présentées cette année, le radiologue retiendra des informations précieuses pour la quantification d’emphysème — utilisation de fantômes permettant un meilleur calibrage des mesures — et des paramètres bronchiques (différences homme/femme). Le pneumologue aura des informations thérapeutiques (effets des statines et des bronchodilatateurs). Le généticien aura la démonstration qu’une mutation hétérozygote Alpha-1 Antitrypsine PI MZ sera plus fréquemment observée chez les patients BPCO et que la recherche des méthylations de l’ADN qui pourrait être un biomarqueur d’emphysème.
[1] 1. Washko GR and COPDGene Investigators. Lung volumes and emphysema in smokers with interstitial lung abnormalities. N Engl J Med 2011 Mar 10 ; 364(10) : 897-906.
[2] 2. Wan ES and the COPDGene Investigators. Clinical and Radiographic Predictors of GOLD-Unclassified Smokers in COPDGene. Am J Respir Crit Care Med 2011 Apr 14.
[Epub ahead of print
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Résumé rédigé par P.Y. Brillet d’après les communications de J.P. Sieren, Iowa City, P. Desai, Philadelphie, P.A. Bercz, Philadelphie, M.G. Foreman, Atlanta, D. DeMeo, Boston
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L’hypercapnie protège et repose le diaphragme au cours de la ventilation mécanique !
Il est maintenant bien démontré que la ventilation mécanique (VM) contrôlée est susceptible d’engendrer une atrophie et une dysfonction diaphragmatique d’autant plus qu’elle est prolongée. [1] Cette dysfonction diaphragmatique induite par la VM (ventilator induced diaphragmatic dysfonction [VIDD]) ferait intervenir l’activation de processus pro-inflammatoires. Il a, par ailleurs, été suggéré que l’hypercapnie pourrait moduler l’intensité de la réponse inflammatoire systémique à la VM. Il apparaissait donc légitime de tester l’effet de l’hypercapnie sur cette VIDD.
C’est ce qu’a réalisé une équipe hollandaise à partir d’une étude expérimentale menée sur trois groupes de dix rats : sans VM (groupe contrôle), VM seule et VM plus hypercapnie (PaCO2 = 75 mmHg), la VM étant appliquée 18 heures. Les fibres musculaires diaphragmatiques étaient ensuite analysées sur le plan histopathologique et fonctionnel (tension passive) avec parallèlement dosage plasmatique de cytokines pro (KC et IL-6) et anti-inflammatoires (IL-10). La VM seule était associée à une atrophie et une dysfonction diaphragmatique comparativement au groupe contrôle, alors que l’hypercapnie associée à la VM réduisait significativement l’atrophie musculaire (p < 0,001) et la « VIDD » (p < 0,05) comparativement au groupe VM seul. L’IL-10 était retrouvée significativement plus élevée (p < 0,0001) dans le groupe hypercapnie comparativement aux deux autres groupes. L’hypercapnie semble donc pouvoir prévenir l’atrophie musculaire et la dysfonction diaphragmatique. Ces données, bien qu’expérimentales, sont particulièrement intéressantes, si elles peuvent être transposées à l’homme. En effet, nous ne disposons d’aucun traitement contre la dysfonction diaphragmatique et surtout cela renforce l’intérêt de ventiler les patients les plus sévères selon une stratégie protectrice (faible volume courant) potentiellement génératrice d’hypercapnie.
[1] Jaber S, et al. Am J Respir Crit Care Med 2011 ; 183 : 364-71.
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Résumé rédigé par C. Girault d’après la communication de W.J. Schellekens et coll., Nijmegen, Hollande
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Traitement de la FPI : BIBF 1120, une molécule qui fait ses preuves…
Le BIBF 1120, un inhibiteur de 3 tyrosine kinases (PDGF/R, FGF/R, VEGF/R) offre un espoir considérable dans le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique (FPI).
Les résultats de l’essai thérapeutique multicentrique de phase 2 TOMORROW évaluant la tolérance et de l’efficacité du BIBF 1120 administré par voie orale (50 mg, 100 mg, 200 mg et 300 mg/ j) en double aveugle contre placebo pendant douze mois ont été rapportés par L. Richeldi (Modena, Italie).
L’objectif primaire de cette étude était l’évaluation du déclin de la CVF à douze mois. Parmi les critères secondaires figuraient l’incidence des exacerbations aiguës (EA) de fibrose et la qualité de vie, dont les résultats ont été rapportés le 16 mai 2011. Sur les 432 patients inclus, 428 avaient reçu un traitement avec 85 à 86 patients dans chaque bras. Les groupes étaient comparables sur les paramètres démographiques (hommes 74,8 %, âge moyen 65,1ans, CVF moyenne 81,3 %). Le déclin de la CVF était plus faible dans les bras « traitement » avec un effet dose. En effet, dans les groupes 200 mg et 300 mg, le déclin à douze mois était significativement plus faible avec respectivement une baisse de 0,162 L et de 0,060 L de CVF contre en moyenne 0,190 L dans le groupe placebo (p = 0,03 et p = 0,0002). Par ailleurs, la proportion des patients en progression lente (CVF > 10 %) était plus faible dans le groupe 300 mg (23,8 % vs 44 % dans le groupe placebo ; p < 0,01). Les effets secondaires étaient dose-dépendants avec essentiellement des manifestations digestives peu sévères. Néanmoins, ils conduisaient à un arrêt du traitement dans un tiers des cas… Ces résultats restent très encourageants et l’inclusion des patients ayant une FPI dans l’essai de phase 3 actuellement en cours est bien sûr vivement recommandée.
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Résumé rédigé par Y. Uzunhan d’après la communication de L. Richeldi et coll. Modena, Italie
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