Chimiothérapie et cathéter pleural tunnellisé : un couple sans histoire ?
Le cathéter pleural tunnellisé est une option thérapeutique palliative, efficace et utile pour les pleurésies malignes récidivantes, en alternative au talcage pleural. Cependant, on peut hésiter à laisser un corps étranger intrathoracique lors d’une chimiothérapie pouvant favoriser alors une infection. Une étude rétrospective propose un début de réponse à cette interrogation.
Les auteurs rapportent les données de 59 patients porteurs d’une pleurésie maligne récidivante, ayant bénéficié de la pose d’un cathéter pleural tunnellisé soit pendant (ou au maximum 4 semaines après) une chimiothérapie (CT) (n = 31), soit sans CT associée (n = 28). Il s’agissait de patients porteurs d’un mésothéliome pleural malin (n = 16), d’un cancer du sein (n = 15), d’un adénocarcinome d’origine inconnu (n = 8) ou d’un cancer pulmonaire non à petites cellules (n = 8). La durée moyenne de drainage par le cathéter pleural était de 119 jours (13-711) avec pour le premier groupe, un chevauchement moyen avec la CT de 75 jours. Seuls quatre patients (6,8 %) ont développé une infection pleurale cliniquement significative, et trois patients (5,1 %) ont présenté une cellulite au niveau du drain d’évolution favorable sous antibiothérapie orale. Aucun des patients ayant présenté une complication n’était neutropénique ou n’avait reçu de CT concomitante ou récente. En conclusion, la chimiothérapie n’augmente pas le risque d’infection pleurale chez les patients porteurs d’un cathéter pleural tunnellisé. L’un n’exclut donc pas l’autre sous réserve de l’élimination prudente et préalable de toute infection pleurale avant l’initiation du traitement.
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Rédaction : Arnaud Scherpereel, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU de Lille. À partir de la communication Am J Respir Crit Care Med 181 ; 2010 : A4345. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.
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La dysfonction diastolique du ventricule gauche : une anomalie sous-diagnostiquée dans l’insuffisance respiratoire évoluée
La dysfonction diastolique du ventricule gauche (VG), caractérisée par une élévation de remplissage du VG avec conservation de la fraction d’éjection est bien connue, mais sa prévalence et son impact dans diverses formes d’insuffisance respiratoire chronique évoluée n’ont pas fait l’objet de recherche approfondie
Une équipe américaine (Alam S., Bethesda) a repris de façon rétrospective les résultats de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO), communément appelée pression capillaire obtenue lors du cathétérisme droit réalisé chez des patients listés aux États-Unis pour transplantation pulmonaire. Les pathologies concernées étaient la BPCO (n = 4 034), la fibrose pulmonaire idiopathique (n = 2 273), l’hypertension pulmonaire idiopathique (n = 359), la sarcoïdose (n = 305). Une PAPO supérieure à 16 mmHg a été retrouvée avec une prévalence de 15 à 22 % (la prévalence d’une PAPO > 21 mmHg variant de 5 à 12 %) selon les pathologies. La FPI était la pathologie dans laquelle la prévalence d’une PAPO élevée était la plus faible. La découverte d’une PAPO élevée n’a eu aucun impact apparent sur l’évolution puisque la mortalité des patients après la transplantation n’était pas différente selon que la PAPO était élevée ou non. On voit donc à partir de ce travail que la dysfonction diastolique VG n’est pas rare en cas de maladie respiratoire évoluée. Le mécanisme en est probablement l’interdépendance entre le ventricule droit et le VG en cas d’hypertension pulmonaire idiopathique. En revanche, elle est plus difficile à expliquer pour les autres pathologies respiratoires.
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Rédaction :Hervé Mal, service de pneumologie, hôpital Bichat, Paris. ATS session B59 — Pulmonary arterial hypertension : diagnosis, hemodynamic assessment, and imaging. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.
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Les bénéfices de la VNI au long cours chez les patients BPCO
Deux études contrôlées randomisées viennent étayer les bénéfices potentiels d’une ventilation non invasive (VNI) nocturne appliquée chez des patients atteints de BPCO stade GOLD IV.
La première étude, menée par des Hollandais, a comparé les bénéfices après deux années de la VNI nocturne en complément d’une réhabilitation respiratoire. Soixante-seize patients ont été randomisés dans un bras VNI nocturne (n = 31 dont 14 traités par oxygénothérapie de longue durée) ou sans VNI (n = 35 dont 16 traités par oxygénothérapie de longue durée), puis ont tous effectué un programme de réhabilitation multidisciplinaire de douze semaines incluant un réentraînement à l’exercice et un réentraînement des muscles inspiratoires. Le relais était ensuite effectué sous la forme de séances de kinésithérapie une à deux fois par semaine pendant deux ans. Tout au long de cette période a été retrouvée une amélioration significative de la qualité de vie dans le bras ventilé (questionnaire MRF-28), de la PaO2, de la PaCO2, de la distance parcourue au test de marche de six minutes et même du VEMS.
Les auteurs concluent que la VNI nocturne stabilise voire augmente de façon durable les bénéfices d’une réhabilitation respiratoire sur le long terme chez les patients avec BPCO sévère.
Windisch, et al. confirment, par une étude randomisée, l’efficacité de pressions inspiratoires positives (PIP) très élevées pour améliorer l’hypoventilation alvéolaire diurne et nocturne chez 17 patients atteints de BPCO sévère. Dans cette étude en cross-over, l’administration au domicile pendant trois mois de PIP à 28,6 ± 1,9 mbars s’est avérée significativement plus efficace qu’une PIP à 14,6 ± 0,8 mbars pour améliorer la PaCO2 nocturne, la PaCO2 diurne, la dyspnée d’effort, le VEMS et la qualité de vie. La tolérance semble étonnamment bonne, similaire dans les deux bras. Il n’en demeure pas moins que ce traitement doit être évalué sur le long terme, particulièrement son impact sur le sommeil et les asynchronismes patient-ventilateur. Deux études prospectives et contrôlées viennent de débuter aux États-Unis.
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Rédaction : Antoine Cuvelier , service de pneumologie et de soins intensifs respiratoires, CHU de Rouen. ATS sessions B44 — The latest and greatest in non-invasive ventilation, et C23 — Mechanical ventilation : form start to finish. L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.
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Chirurgie de réduction de volume : une augmentation soutenue de la force musculaire respiratoire
Les mécanismes physiopathologiques qui expliquent les bénéfices de la chirurgie de réduction de volume sont encore mal compris. L’équipe de G.J. Criner (États-Unis), exploitant les données de l’étude NETT, démontrent une amélioration durable de la force musculaire respiratoire.
Les auteurs ont comparé les valeurs des pressions inspiratoires maximales (PImax) et des pressions expiratoires maximales (PEmax) recueillies :
1. à l’état de base,
2. après la réhabilitation respiratoire,
3. à six, douze, vingt-quatre et trente-six mois après la chirurgie de réduction de volume.
Au total, 610 patients contrôlés ont été comparés à 608 patients opérés. Pour mémoire, le protocole du NETT exigeait que tous les patients bénéficient d’une réhabilitation respiratoire initiale.
À l’état de base, les PImax étaient d’autant plus basses que le VEMS était abaissé et les marqueurs de distension (VR, CPT, CI/CPT) augmentés. Après la réhabilitation respiratoire initiale, les PImax moyennes ont augmenté significativement chez tous les patients et ont continué à croître uniquement chez les patients opérés. Le maximum du gain était atteint au 6e mois postopératoire et était conservé jusqu’au 36e mois. Le gain des PImax était corrélé à l’augmentation postopératoire du VEMS, de la DLCO et à la diminution des marqueurs de distension. Les PEmax moyennes se sont améliorées après la réhabilitation respiratoire mais n’ont pas été influencées par la chirurgie de réduction de volume.
Cette étude confirme que l’emphysème modifie la mécanique de la pompe ventilatoire et s’accompagne d’une diminution de la force musculaire inspiratoire. Les bénéfices de la chirurgie de réduction sont vraisemblablement la conséquence d’une amélioration de la relation tension-longueur plutôt qu’une mise au repos des muscles. Au vu toutefois d’une récente étude italienne qui retrouvait une diminution des cytokines pro-inflammatoires circulantes et une amélioration du système oxydant-antioxydant chez des patients opérés d’emphysème, un effet systémique incluant les muscles respiratoires ne peut ici être exclu. Le protocole du NETT n’incluait pas d’analyse de la force du quadriceps, par exemple, ni d’ailleurs du Sniff test nasal qui aurait étayé l’analyse des résultats.
Au total, la force musculaire inspiratoire est améliorée chez les patients emphysémateux qui bénéficient d’une chirurgie de réduction de volume pulmonaire. Cet effet est plus important et plus durable (36 mois) que celui obtenu après une réhabilitation respiratoire.
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Rédaction : Antoine Cuvelier, service de pneumologie et de soins intensifs respiratoires, CHU de Rouen. ATS session D22 — Chronic Obstructive Pulmonary Disease : Novel outcome measures and treatments. Communication de N.B. Ferrer, et al. (Am J Resp Crit Care Med 2010 ; 181 : A5422). L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.
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Améliorer le postop par une VNI préop : tout un programme !
Le bénéfice de la ventilation non invasive (VNI) au décours d’une chirurgie lourde, thoracique ou abdominale, n’a principalement été évalué qu’une fois l’acte chirurgical réalisé. Un entraînement à la VNI préalable à l’acte chirurgical pourrait optimiser ce bénéfice.
Les complications pulmonaires postopératoires (atélectasies, pneumopathies, insuffisance respiratoire aiguë…) sont fréquentes et potentiellement graves au décours de la chirurgie thoracique, particulièrement, en cas de pathologie cardiorespiratoire sous-jacente 1 Une équipe française a ainsi évalué, de façon prospective chez des sujets fumeurs sans pathologie respiratoire connue, l’intérêt d’une préparation préopératoire, en proposant deux heures de VNI (BiPAP : Bilevel Positive Airway Pressure) quotidienne pendant quinze jours avant une chirurgie de l’aorte thoracique, et poursuivie ainsi quinze jours au décours de l’opération 2. Comparativement au groupe contrôle (n = 13), les treize patients ayant suivi le programme d’entraînement présentaient une réduction significative des complications pulmonaires et de leur durée de séjour en réanimation (2,8 vs 6,5 jours ; p = 0,03), sans différence de mortalité entre les deux groupes. Les auteurs rapportaient également une baisse de la consommation tabagique parallèlement à l’utilisation de la VNI. Ces résultats mériteront d’être confortés à plus grande échelle, notamment par une étude randomisée. Si ces derniers devaient être confirmés, de tels programmes de préparation à la VNI ne devraient pas manquer d’impliquer les pneumologues.
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Rédaction :Christophe Girault, service de réanimation médicale, CHU de Rouen. ATS session B44 — The latest and greatest in non-invasive ventilation. L’auteur déclare avoir un conflit avec la société Philips Respironics, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.
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Statines et prises en charge de l’« Acute Lung Injury (ALI) » et du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : Des souris et des hommes !
En l’absence de traitement médicamenteux efficace dans la prise en charge de l’ALI-SDRA et de l’agression pulmonaire induite par la ventilation mécanique ou VILI (ventilator-induced lung injury), il paraissait pertinent d’évaluer l’intérêt potentiel des inhibiteurs de l’HMG-CoA reductase ou statines dans ces situations.
Les statines ont montré leur bénéfice au cours des pathologies cardiovasculaires et leur intérêt potentiel au cours du sepsis sur le devenir des patients. Qu’en est-il au cours de l’ALI/SDRA et du VILI ? Chez la souris ventilée mécaniquement pendant six heures, avec ou sans simvastatine, il a été observé une amélioration significative de l’oxygénation, de l’hyperperméabilité capillaire, une réduction de l’infiltration pulmonaire leucocytaire et de l’IL-12p40 plasmatique dans le groupe traité par statines 1 . Chez l’homme, dans une étude prospective de cohorte portant sur 2 488 patients, un traitement préalable par statines permettait de réduire l’incidence de survenue du SDRA (18 % vs 28 % ; p < 0,001), mais ce bénéfice tendait à disparaître après ajustement sur l’âge et la gravité initiale des patients 2 . Une autre étude observationnelle rétrospective de moindre effectif ne retrouvait pas d’impact d’un traitement préalable par statines sur le devenir des patients, en particulier sur le nombre de jours sans ventilation 3 . Les résultats chez l’homme apparaissent donc moins encourageants que chez l’animal, mais ils devraient, néanmoins, motiver des études cliniques prospectives randomisées de grande envergure dans ce domaine.
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Rédaction : Christophe Girault, service de réanimation médicale, CHU de Rouen. ATS sessions A 46 — Ventilator-induced lung injury : research and clinical aspects et A 47 — Acute lung injury/acute respiratory distress syndrome diagnosis and clinical issues. L’auteur déclare avoir un conflit d’intérêt avec la société Philips Respironics, mai 2010
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.
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Le blues des blouses blanches
En réanimation, le syndrome de burn-out atteint une proportion importante de l’équipe soignante. Trop longtemps considéré comme « un prix à payer » par l’équipe pour son investissement, son existence a été négligée. Compte tenu de son impact délétère, maintenant bien démontré, la prévention du burn-out devrait être un objectif majeur de tout responsable d’équipe.
Le syndrome de burn-out ou syndrome d’épuisement professionnel se définit par un épuisement physique, des sentiments d’impuissance et de désespoir, un émoussement de l’affect et par le développement d’attitudes négatives envers le travail, la vie et l’entourage. Son diagnostic repose sur l’utilisation d’un questionnaire. De récentes études ont révélé que l’incidence du syndrome de burn-out était élevée chez les professionnels de santé. En réanimation, on le retrouve ainsi chez 50 % des médecins et des internes et chez 33 % des infirmières. L’incidence de ce syndrome est donc probablement sous estimée. Outre son impact délétère sur l’absentéisme professionnel, le syndrome de burn-out est fortement associé à la présence d’idées suicidaires, lesquelles sont retrouvées chez 11 % des internes. Prévenir le burn-out doit donc être un objectif de tout responsable d’équipe, ce d’autant plus que la réduction de l’incidence du syndrome de burn-out s’accompagne d’une réduction de la prévalence des idées suicidaires chez les internes. Cette prévention pourrait reposer sur le contrôle de deux facteurs de risque majeurs du syndrome de burn-out : les conflits professionnels et la charge en soin.
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Rédaction : Alexandre Demoule, service de pneumologie et réanimation médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris. ATS session A4 — A critical crisis ? Adressing ICU staffing challenge.
L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.
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La polyneuromyopathie de réanimation est une pathologie fréquente aux conséquences délétères. Il n’existe à ce jour aucun outil permettant de la prévenir. La stimulation électrique des muscles locomoteurs pourrait offrir une perspective intéressante.
En réanimation, 25 à 50 % des patients développent une polyneuromyopathie, qui représente une source de handicap et prolonge la durée du séjour. Les principaux facteurs de risque de la polyneuromyopathie de réanimation sont la sévérité à l’admission, le sepsis, l’immobilisation ainsi que diverses thérapeutiques médicamenteuses comme les corticostéroïdes. À ce jour, il n’existe pas d’outil permettant de prévenir cette pathologie. La stimulation électrique des muscles, qui est utilisée depuis de nombreuses années en rééducation fonctionnelle et permet de prévenir l’atrophie d’un membre immobilisé, pourrait trouver ici une indication intéressante. Gerovasili, et al. (Athènes, Grèce) ont réalisé une étude randomisée contrôlée visant à évaluer le bénéfice d’une séance quotidienne (45 minutes) de stimulation électrique des muscles vastes interne et externe, débutée quatre à sept jours après l’admission en réanimation.
Au total, 140 patients ont été inclus, 68 dans le groupe Stimulation électrique et 72 dans le groupe Contrôle (absence de stimulation placebo). Une polyneuromyopathie de réanimation était retrouvée chez trois patients du groupe Stimulation électrique et chez onze patients du groupe Contrôle (p < 0,05). La force musculaire était supérieure chez les patients du groupe Stimulation électrique. En revanche, la stimulation électrique ne s’accompagnait pas d’une réduction significative de la durée de ventilation mécanique ni de séjour.
Il s’agit donc de résultats encourageants nécessitant d’être confirmés par une étude multicentrique à la méthodologie plus rigoureuse (stimulation « placebo »).
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Rédaction : Alexandre Demoule, service de pneumologie et réanimation médicale, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris. ATS session C94 — 5 randomized controlled trials in critical care medicine, communication : Am J Respir Crit Care Med 181 ; 2010 : A5099.
L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.
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Timing de la trachéotomie en réanimation : un débat enfin clos ?
Le moment idéal pour recourir à la trachéotomie chez les patients de réanimation susceptibles d’être ventilés de façon prolongée reste très controversé.
Au cours de la ventilation mécanique (VM) invasive, le bénéfice théorique d’une trachéotomie précoce est de diminuer les complications inhérentes à une intubation prolongée (complications trachéales, infectieuses, inconfort, sédation-analgésie…). Une équipe française a rapporté les résultats d’une vaste étude prospective randomisée cherchant à évaluer l’intérêt d’une trachéotomie précoce (4-7 jours (j), n = 109) comparativement à une intubation prolongée éventuellement suivie d’une trachéotomie tardive (> 15 j, n = 107), dans une population de réanimation en postchirurgie cardiaque. Toutes les trachéotomies étaient réalisées par voie percutanée. Aucune différence n’était observée concernant le critère de jugement principal représenté par le nombre de jours sans ventilation à J60 (33 ± 21 j vs 30 ± 23 j, respectivement ; p = 0,37). En dehors d’une moindre sédation-analgésie et d’une réalimentation orale plus rapide dans le groupe Trachéotomie précoce, aucune différence n’était également observée entre les deux groupes pour les autres critères d’évaluation (incidence des complications infectieuses, durées de VM, durées de séjour et mortalité). Ces données négatives, portant certes sur une population sélectionnée monocentrique, viennent cependant conforter les résultats d’une étude prospective randomisée multicentrique récemment publiée (The « TRACman » trial) et portant sur une population générale de réanimation 1
En l’absence de bénéfice d’une trachéotomie précoce sur le devenir des patients, il est donc probable, qu’à l’avenir, il faille davantage s’intéresser à : « qui » trachéotomiser plutôt que « quand » !
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Rédaction : Christophe Girault, service de réanimation médicale, CHU de Rouen. ATS session C94 — 5 randomized controlled trials in critical care medicine, communication (Am J Respir Crit Care Med 2010 ; 181 : A5098). L’auteur déclare avoir un conflit avec la société Philips Respironics, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.
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Dépistage de l’hypertension pulmonaire par la tomodensitométrie thoracique : un rêve qui pourrait se réaliser
Si le diagnostic formel d’hypertension pulmonaire (HTP) requiert toujours, à l’heure actuelle, la réalisation d’un cathétérisme droit, il n’en demeure pas moins nécessaire de disposer de méthodes de détection non invasives pouvant être mises en œuvre chez un grand nombre de patients.
Parmi les techniques de dépistage faisant appel à l’imagerie, à côté de l’échocardiographie dont la valeur de dépistage n’est plus à démontrer, certains auteurs ont suggéré que la mesure du diamètre de l’artère pulmonaire ou de ses branches en tomodensitométrie (TDM) pourrait avoir une valeur diagnostique sans que jusqu’à présent des conclusions probantes aient pu être tirées des études réalisées. Une équipe américaine (Sadoughi A, et al., NY) a analysé rétrospectivement les données obtenues chez 59 patients référés dans un centre de prise en charge d’HTP, ayant eu un TDM thoracique et un cathétérisme droit (les deux examens ne devaient pas être espacés de plus de trois mois). Une corrélation statistiquement significative entre le diamètre de l’artère pulmonaire (AP) mesuré sur une coupe de TDM et le niveau de PAPm a été mise en évidence. En prenant en compte comme seuil un diamètre d’AP supérieur à 3 cm, la sensibilité et la spécificité du TDM pour prédire l’HTP étaient de 81 % et de 67 %, respectivement. Cette étude apporte des arguments pour accorder à la mesure de la taille de l’AP en TDM une certaine valeur de dépistage, comme cela avait été suggéré dans des études antérieures. Elle indique également qu’on ne saurait se baser sur un large diamètre pour affirmer le diagnostic d’HTP.
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Rédaction : Hervé Mal, service de pneumologie, hôpital Bichat, Paris. ATS session B 59 — Pulmonary arterial hypertension : diagnosis, hemodynamic assessment, and imaging, communication (Am J Respir Crit Care Med 2010 ; 181 : A3400). L’auteur déclare ne pas avoir de conflit d’intérêt relatif à l’exposé présenté, mai 2010.
Source : American Thoracic Society International Conference, Louisiane, Nouvelle-Orléans, États-Unis 14-19 mai 2010. Le contenu de ces comptes rendus a été réalisé sous la seule responsabilité de leurs auteurs garants de l’objectivité des données et de leur présentation.
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