Cas clinique proposé par l’équipe du Docteur MAURIER (F Guichard, C Jacquet, S Revue, H Kawski, F Maurier, Hôpitaux de Metz)
Une femme de 51 ans était prise en charge en 2012 pour un syndrome sec et des adénopathies cervicales. Les biopsies des glandes salivaires et de l’adénopathie cervicale montraient des granulomes épithélioïdes sans nécrose caséeuse. Il existait une hypercalcémie et une augmentation de l’enzyme de conversion de l’angiotensine à 115 UI/litre (n< 70), ainsi qu’une insuffisance rénale (biopsie rénale non réalisée). Le QUANTIFERON et l’IDR à la tuberculine était négatives.
Une corticothérapie était débutée à 1 milligramme/kg/jour avec corticodépendance à 20 milligrammes par jour, en particulier persistance d’une hypercalcémie. Un traitement par bisphosphonates intraveineux était ajouté.
Malgré l’augmentation des corticoïdes, une volumineuse masse pancréatique (5 centimètres de diamètre,) était notée, avec des nodules hépatiques, spléniques et des adénopathies sus et sous-claviculaires (voir Figure). L’ensemble se compliquait d’une pancréatite aiguë en Décembre 2013.
La masse pancréatique était biopsiée à nouveau de même qu’un nodule hépatique, les 2 prélèvements montraient des granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires. Les corticoïdes étaient majorés avec ajout de méthotrexate.
En Avril 2014, le patient présentait de la fièvre avec au scanner des opacités en verre dépoli révélant une pneumocystose pulmonaire traitée par BACTRIM.
Malgré le traitement, les nodules hépatiques et spléniques étaient majorés en taille : une nouvelle biopsie hépatique était réalisée, trouvant à nouveau l’aspect de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires. Un traitement par infliximab était alors débuté, en association au methotrexate et aux corticoïdes, sans efficacité. Les lésions pulmonaires se majoraient avec apparition d’une pleurésie exsudative qui était biopsiée. L’analyse histologique montrait des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires avec un centre discrètement nécrotique. Les recherches de BK et filaments mycéliens étaient négatives. Un nodule hépatique en augmentation était également à nouveau biopsié, avec toujours le même aspect de granulomes épithélioïdes.
Le patient restait fébrile malgré le traitement comportant corticoïdes, méthotrexate et infliximab. Une biopsie ostéo-médullaire ne montrait pas d’anomalie.
Quelle attitude thérapeutique proposez-vous ?
[themify_box style=”comment lavender rounded” ]Commentaires[/themify_box]Commentaire du cas clinique de Octobre 2015, par le Docteur Fleur Cohen Aubart, Service de Médecine Interne de la Pitié Salpêtrière
associée à de la fièvre et des signes généraux et ne répondant pas à un traitement associant corticoïdes et infliximab. Dans cette observation, la présence de signes généraux au premier plan et la résistance au traitement étaient des éléments atypiques pour une sarcoïdose. Bien qu’ayant déjà eu de multiples prélèvements, une nouvelle biopsie hépatique était réalisée, montrant cette fois une localisation hépatique de maladie de Hodgkin de forme scléro-nodulaire. Le patient était traité par ABVD et la TEP au 18 FDG ne montrait pas d’hypermétabolisme à la suite du traitement.
Ce cas clinique présenté par l’équipe du Docteur Maurier à Metz rappelle que le diagnostic de sarcoïdose doit être remis en question lorsqu’il existe des atypies et que plus le recul est important, plus le diagnostic de sarcoïdose peut être considéré comme certain si l’évolution se passe comme prévu en particulier la réponse au traitement.
La survenue d’une pancréatite au cours d’une granulomatose est plus volontiers due à une compression des voies biliaires par des adénomégalies que par une infiltration directe. Un aspect de pancréatite de la queue du pancréas doit faire évoquer une maladie à IgG4, diagnostic différentiel de la sarcoïdose puisque pouvant infiltrer les ganglions, les glandes lacrymales et salivaires. Le diagnostic est fait à l’histologie qui montre une présence de plasmocytes qui sont marqués par un anticorps antiIgG4 (Islam et al. Autoimmunity Reviews 2015 ;10 :914). La présence de granulomes épithélioïdes au cours des maladies à IgG4 a été également rapportée (Michel et al. Thorax 2011, voir Image, montrant un élargissement de la queue du pancréas).
L’association de lymphoprolifération et de granulomatose a été fréquemment rapportée (Maayan, Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Disease 2011 ;28 :146) et reste un piège diagnostique régulier. L’existence de signes généraux marqués et la non réponse au traitement étaient comme évoqué précédemment évocateurs d’une étiologie tumorale ou infectieuse à la granulomatose.
