Mai 20 2019
Nouvelle définition de l’HTP, quelles implications pour le clinicien ?
L’année dernière, lors du congrès mondial de l’hypertension pulmonaire (HTP), une nouvelle définition de HTP a été proposée : mesure au cathétérisme cardiaque droit d’une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure à 20 mmHg et de résistances vasculaires pulmonaires (RVP) supérieures à 3UW. Cette nouvelle définition a été source de vifs débats ces derniers mois et a fait l’objet d’une session à l’ATS.
Pour bien comprendre l’objet des discussions il faut se replonger quelques années en arrière, lors du premier congrès mondial de l’HTP qui s’était tenu en 1973, en raison de l’épidémie mondiale d’HTP liée à la consommation d’anorexigènes. Le seuil arbitraire de PAPm à 25 mmHg avait alors été retenu par les experts pour définir une hypertension pulmonaire. Depuis, des études hémodynamiques rigoureuses réalisées sur sujets sains ont montré que la PAPm normale est de 14 mmHg ±3 déviations standards (ce qui faisait une limite supérieure de la normale à 20 mmHg). Ainsi, les sujets ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg étaient dans une zone grise, n’appartenant ni à la catégorie des sujets sains, ni à la catégorie HTP. Le changement de définition proposé lors du congrès mondial permettrait de mieux catégoriser ces patients. On estime qu’avec cette nouvelle définition, le nombre de patients atteint d’HTP augmenterait d’environ 5 % et concernerait surtout des patients ayant une HTAP associée à une sclérodermie et des patients avec une HTP thromboembolique chronique.
Le seuil de 3UW pose lui aussi des questions dans deux étiologies : les hypertensions aortopulmonaires et les HTP associées à une drépanocytose. En effet, dans ces deux groupes de patients, du fait de l’hyperdébit cardiaque fréquemment constaté, les résistances pulmonaires, calculées selon la formule (PAPm-PAP occluse)/débit cardiaque, peuvent être inférieures à 3UW, en dépit d’une élévation des pressions pulmonaires. La question d’un seuil de RVP à 2UW reste donc posée.
Enfin, la possibilité d’un traitement pour les patients ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg reste incertaine. Plusieurs études ont montré que les sujets ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg avaient un pronostic plus sévère que les sujets avec une PAPm < 20 mmHg. Cependant, tous les médicaments développés dans l’HTAP n’ont été testés que pour des patients répondants à l’actuelle définition (PAPm³ 25 mmHg). Du fait de l’absence d’étude réalisée chez ces patients, il n’est donc pas possible d’étendre aujourd’hui l’indication des traitements de l’HTAP aux patients ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg. Des essais thérapeutiques incluant ces patients sont donc indispensables pour répondre à cette question.
À ce jour la question reste entière pour les patients ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg : Que dire à ces patients ? Quel suivi leur proposer ? Faut-il commencer un traitement ?
Athénaïs Boucly, service de pneumologie, médecine intensive et réanimation, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris
D’après la session A8 : crossing the border : midly increased pulmonary artery pressure and the new definition of pulmonary hypertension
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Mai 20 2019
Le deuxième sexe de la BPCO : y a-t-il un impact du genre sur l’expression de la maladie ?
L’influence du genre sur les symptômes de la BPCO continue d’intéresser les pneumologues. 1 Bien que la BPCO affecte les hommes et les femmes, sa prévalence augmente plus rapidement chez les femmes, en particulier chez les femmes plus jeunes. 2 Les femmes risquent davantage d’être mal diagnostiquées, 3 alors qu’il existe de plus en plus de preuves suggérant une augmentation du risque de BPCO liée chez les femmes. Les fumeuses semblaient courir un plus grand risque d’obstruction des voies respiratoires que les fumeurs.
Deux hypothèses originales ont été évoquées lors de cette première journée au congrès de l’ATS.
La première a tenté d’expliquer ces différences potentielles par la façon dissemblable qu’ont les hommes et les femmes d’inhaler la fumée de leurs cigarettes. Pour cela, 14 hommes et 14 femmes (âge moyen 44 ans ±10), fumeurs, sans BPCO (VEMS 102 ±9) ont été inclus. Une pléthysmographie optoélectrique à l’aide de 18 caméras et 90 capteurs placés sur la paroi thoracique évaluait par mesures visuelles externes les caractéristiques de chaque bouffée de cigarettes.
Les résultats montrent que ni le volume inhalé, ni le temps d’inhalation ne diffèrent selon le sexe. Les seules différences observées concernaient la distribution entre les lobes ; les mouvements de la cage thoracique semblent plus intenses dans la partie supérieure chez les femmes versus la partie inférieure du thorax chez les hommes.
Est-ce suffisant pour expliquer d’éventuelles différences phénotypiques entre hommes et femmes ? Pourquoi pas ?
La seconde hypothèse envisagée : une différence de susceptibilité génétique à la fumée de cigarettes ? Éternelle arlésienne ?
Pour tenter de répondre à cette question, des data complètes de la littérature déjà publiées ont été analysées dans une cohorte exploratoire et confirmés dans une cohorte de réplication, avec pour objectif d’identifier des gènes différemment exprimés en fonction du genre et du statut tabagique. Sept cent trente-cinq gènes ont été identifiés comme cibles potentielles dans la cohorte exploratoire, puis répliqués dans la cohorte de confirmation. Cent étaient différemment exprimés entre hommes et femmes. Les voies principalement modulées chez les femmes exposées au tabac concernaient les voies de l’autophagie activées et les voies de la réponse au virus, inhibée chez les femmes fumeuses par rapport aux fumeurs. Cela pourrait peut-être expliquer l’incidence accrue des exacerbations de BPCO chez les femmes par rapport aux hommes 4. À voir…
Maeva Zysman, Inserm U955, Team 4, IMRB, Créteil
D’après la session A41 : COPD : epidemiology et A61 epithelial biology.
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By webmaster • ATS2019-05-20, Pneumologie • • Tags: actualités, ats, bpco, congrès