ATS2019-05-20

Mai 20 2019

Le deuxième sexe de la BPCO : y a-t-il un impact du genre sur l’expression de la maladie ?

L’influence du genre sur les symptômes de la BPCO continue d’intéresser les pneumologues.¹ Bien que la BPCO affecte les hommes et les femmes, sa prévalence augmente plus rapidement chez les femmes, en particulier chez les femmes plus jeunes. ² Les femmes risquent davantage d’être mal diagnostiquées, ³ alors qu’il existe de plus en plus de preuves suggérant une augmentation du risque de BPCO liée chez les femmes. Les fumeuses semblaient courir un plus grand risque d’obstruction des voies respiratoires que les fumeurs.

Deux hypothèses originales ont été évoquées lors de cette première journée au congrès de l’ATS.

La première a tenté d’expliquer ces différences potentielles par la façon dissemblable qu’ont les hommes et les femmes d’inhaler la fumée de leurs cigarettes. Pour cela, 14 hommes et 14 femmes (âge moyen 44 ans ±10), fumeurs, sans BPCO (VEMS 102 ±9) ont été inclus. Une pléthysmographie optoélectrique à l’aide de 18 caméras et 90 capteurs placés sur la paroi thoracique évaluait par mesures visuelles externes les caractéristiques de chaque bouffée de cigarettes.

Les résultats montrent que ni le volume inhalé, ni le temps d’inhalation ne diffèrent selon le sexe. Les seules différences observées concernaient la distribution entre les lobes ; les mouvements de la cage thoracique semblent plus intenses dans la partie supérieure chez les femmes versus la partie inférieure du thorax chez les hommes.

Est-ce suffisant pour expliquer d’éventuelles différences phénotypiques entre hommes et femmes ? Pourquoi pas ?

La seconde hypothèse envisagée : une différence de susceptibilité génétique à la fumée de cigarettes ? Éternelle arlésienne ?

Pour tenter de répondre à cette question, des data complètes de la littérature déjà publiées ont été analysées dans une cohorte exploratoire et confirmés dans une cohorte de réplication, avec pour objectif d’identifier des gènes différemment exprimés en fonction du genre et du statut tabagique. Sept cent trente-cinq gènes ont été identifiés comme cibles potentielles dans la cohorte exploratoire, puis répliqués dans la cohorte de confirmation. Cent étaient différemment exprimés entre hommes et femmes. Les voies principalement modulées chez les femmes exposées au tabac concernaient les voies de l’autophagie activées et les voies de la réponse au virus, inhibée chez les femmes fumeuses par rapport aux fumeurs. Cela pourrait peut-être expliquer l’incidence accrue des exacerbations de BPCO chez les femmes par rapport aux hommes ⁴. À voir…

Maeva Zysman, Inserm U955, Team 4, IMRB, Créteil

D’après la session A41 : COPD : epidemiology et A61 epithelial biology.

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Mai 20 2019

Nouvelle définition de l’HTP, quelles implications pour le clinicien ?

L’année dernière, lors du congrès mondial de l’hypertension pulmonaire (HTP), une nouvelle définition de HTP a été proposée : mesure au cathétérisme cardiaque droit d’une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure à 20 mmHg et de résistances vasculaires pulmonaires (RVP) supérieures à 3UW. Cette nouvelle définition a été source de vifs débats ces derniers mois et a fait l’objet d’une session à l’ATS.

Pour bien comprendre l’objet des discussions il faut se replonger quelques années en arrière, lors du premier congrès mondial de l’HTP qui s’était tenu en 1973, en raison de l’épidémie mondiale d’HTP liée à la consommation d’anorexigènes. Le seuil arbitraire de PAPm à 25 mmHg avait alors été retenu par les experts pour définir une hypertension pulmonaire. Depuis, des études hémodynamiques rigoureuses réalisées sur sujets sains ont montré que la PAPm normale est de 14 mmHg ±3 déviations standards (ce qui faisait une limite supérieure de la normale à 20 mmHg). Ainsi, les sujets ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg étaient dans une zone grise, n’appartenant ni à la catégorie des sujets sains, ni à la catégorie HTP. Le changement de définition proposé lors du congrès mondial permettrait de mieux catégoriser ces patients. On estime qu’avec cette nouvelle définition, le nombre de patients atteint d’HTP augmenterait d’environ 5 % et concernerait surtout des patients ayant une HTAP associée à une sclérodermie et des patients avec une HTP thromboembolique chronique.

Le seuil de 3UW pose lui aussi des questions dans deux étiologies : les hypertensions aortopulmonaires et les HTP associées à une drépanocytose. En effet, dans ces deux groupes de patients, du fait de l’hyperdébit cardiaque fréquemment constaté, les résistances pulmonaires, calculées selon la formule (PAPm-PAP occluse)/débit cardiaque, peuvent être inférieures à 3UW, en dépit d’une élévation des pressions pulmonaires. La question d’un seuil de RVP à 2UW reste donc posée.

Enfin, la possibilité d’un traitement pour les patients ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg reste incertaine. Plusieurs études ont montré que les sujets ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg avaient un pronostic plus sévère que les sujets avec une PAPm < 20 mmHg. Cependant, tous les médicaments développés dans l’HTAP n’ont été testés que pour des patients répondants à l’actuelle définition (PAPm³ 25 mmHg). Du fait de l’absence d’étude réalisée chez ces patients, il n’est donc pas possible d’étendre aujourd’hui l’indication des traitements de l’HTAP aux patients ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg. Des essais thérapeutiques incluant ces patients sont donc indispensables pour répondre à cette question.

À ce jour la question reste entière pour les patients ayant une PAPm comprise entre 20 et 25 mmHg : Que dire à ces patients ? Quel suivi leur proposer ? Faut-il commencer un traitement ?

Athénaïs Boucly, service de pneumologie, médecine intensive et réanimation, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris

D’après la session A8 : crossing the border : midly increased pulmonary artery pressure and the new definition of pulmonary hypertension

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Mai 20 2019

DataStage propulse COPDgene dans le nuage

DataSTAGE est une architecture de type cloud qui permet d’accéder facilement (et gratuitement !) aux données des patients de la cohorte COPDgene. Sur cette plateforme, sont à disposition des outils d’intelligence artificielle qui permettront de faire décoller le projet COPDgene vers de nouveaux horizons.

COPDgene est une étude longitudinale de cohorte (plus de 10 000 fumeurs inclus) en cours depuis plus de 10 ans. Cette étude a permis de très nombreuses avancées pour la connaissance de la maladie. La plateforme dataSTAGE (Storage, Toolspace, Access and analytics for biG data Empowerment) a mis en place une architecture de type cloud qui permet d’accéder facilement (et gratuitement !) aux données (cliniques, biologiques, d’imagerie et génétique) des patients. Le projet est financé par le NHLBI et est en partie pilotée par le P^r Avillach, qui dirige une équipe d’une quarantaine de personnes. Il est facile d’échanger avec notre collègue, puisqu’il est français ! Sur cette plateforme il est mis à disposition des outils d’intelligence artificielle qui permettront de faire décoller le projet COPDgene vers de nouveaux horizons. De nouveaux phénotypes pourront ainsi combiner des données sur l’emphysème et des données extra-thoraciques (sacropénie, ostéoporose, coronaropathie…). Des études collaboratives sont envisagées. Elles permettront une meilleure prédiction de l’évolution de la maladie.

Pierre-Yves Brillet, service de radiologie, hôpital Avicenne, Bobigny

D’après la présentation de P. Avillach – Creating FAIR Computational Tools for the Nationally-Scaled Conduct of Biomedical Research. Am J Respir Crit Care Med 2019 : 199 : session L7 Access and analyze massie clinical, image, and genomics access and analyze massive clinical, image, and genomics data in the cloud

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Mai 20 2019

La nouvelle vague échographique…

Et si une technique d’échographie, déjà utilisée en hépatologie notamment, nous permettait de différencier une lésion néoplasique d’une lésion bénigne en échographie thoracique ?

La Shear-Wave elastography est une technique qui vise à estimer l’élasticité du tissu pulmonaire en échographie. On mesure cette dernière en kilo pascal (kPa) et plus on a un score élevé, plus cela traduit un tissu dur, dense. Une équipe asiatique s’est intéressée à cette technique en échographie thoracique pour prédire le risque néoplasique d’une lésion sous pleurale. Une première cohorte de 86 patients évaluant la faisabilité a fixé un cut off en faveur d’une malignité à 64,2 kPa. La seconde cohorte pour validation comprenait 110 patients où l’on retrouvait les mêmes performances diagnostiques avec une sensibilité de 98,8 % et une spécificité de 79 %. En fonction de la présentation échographique, les lésions nodulaires et les lésions se présentant comme des syndromes alvéolaires ont été séparées. Dans les deux groupes, l’élasticité était significativement plus élevée dans les pathologies malignes (97,5 kPa pour les lésions nodulaires et 91,8 kPa dans les syndromes alvéolaires) comparé aux lésions bénignes (59,9 kPa et 38,6 kPa respectivement).

Cette technique semble donc particulièrement intéressante pour les tumeurs se présentant comme des syndromes alvéolaires avant de proposer une biopsie transthoracique sous échographie.

Antoine Luchez, service de pneumologie et oncologie thoracique, CHU hôpital Nord, Saint-Étienne

Kuo YW, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2607.

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Mai 20 2019

Donne-t-on trop d’éthambutol aux patients atteints de mycobactériose pulmonaire à Mycobacterium avium complex ?

Le traitement de référence d’une mycobactériose pulmonaire à Mycobacterium avium complex (MAC) associe un macrolide, de la rifampicine et de l’éthambutol. Cette dernière molécule est associée à un risque connu d’effets indésirables oculaires lorsqu’elle est administrée sur une longue durée. Est-ce que la dose d’éthambutol intervient dans cette toxicité oculaire ?

L’équipe de Ando T, et al. (Tokyo, Japon) s’est donc intéressée à cette toxicité en analysant de manière rétrospective les données de 63 patients japonais traités entre janvier 2007 et décembre 2017 en les séparant en deux groupes selon la dose d’éthambutol reçue : 31 patients avec éthambutol ≥ 12,5 mg/kg/j (groupe 1) et 32 patients avec éthambutol < 12,5 mg/kg/j (groupe 2). De manière intéressante, des symptômes visuels ont été observés chez 9 patients (29 %) du groupe 1 contre seulement 2 patients (6 %) du groupe 2 (p = 0,014). De même, 6 patients (19 %) du groupe 1 ont eu un diagnostic de neuropathie oculaire confirmée par un ophtalmologiste contre seulement 1 (3 %) du groupe 2 (p = 0,032). Les symptômes visuels se sont développés après une médiane de 9,5 mois de traitement comportant de l’éthambutol (de 4 à 132 mois). Dans chaque groupe, 5 patients (16 %) n’ont pas négativé leurs expectorations.

Même si ces données rétrospectives doivent évidemment être interprétées avec prudence (pourquoi certains patients ont-ils reçu des doses d’éthambutol aussi différentes ?), elles constituent un premier pas vers une tentative de réduction de dose puisque, dans cette pathologie, l’efficacité du traitement ne semblait pas impactée par la dose d’éthambutol, en tout cas dans cette population. En tout cas, il est probable qu’il ne faille pas dépasser la dose de 12,5-15 mg/kg/j d’éthambutol dans les mycobactérioses pulmonaires à MAC si l’on veut dès à présent limiter le risque de toxicité ophtalmologique chez ces patients.

François-Xavier Blanc, service de pneumologie, CHU de Nantes, l’institut du thorax, hôpital G. et R. Laënnec, Nantes

Ando T., et al. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A2538.

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Mai 20 2019

Le respect des recommandations sur le traitement de la BPCO est bénéfique pour les patients !

L’essai LTOTT (Long-term oxygen treatment trial) a montré l’absence d’intérêt de l’oxygénothérapie de longue durée chez des patients atteints de BPCO ayant une désaturation modérée de repos et/ou d’exercice. Dans cette population très spécifique mais couvrant l’ensemble des catégories cliniques GOLD (ABCD, définies d’une manière un peu différente du GOLD original), les auteurs ont analysé a posteriori les traitements inhalés de maintenance et leur correspondance avec les propositions thérapeutiques du document stratégique GOLD.

Ils ont mis en évidence une proportion assez faible de patients traités selon les recommandations (31,6 %), et une proportion au contraire élevée de patients « surtraités » (54,1 %) : comme dans toutes les études sur le sujet, il s’agissait souvent de patients recevant un corticostéroïde inhalé (CSI) sans historique d’exacerbation.

Chez ces patients, le traitement « excessif » par CSI n’était pas associé à une différence de mortalité ou de nombre d’hospitalisations par rapport aux patients traités par bronchodilatateurs seuls, conformément aux recommandations. En revanche, un taux environ 50 % plus élevé de pneumonies était associé au surtraitement par CSI.

Des données qui sont donc à la fois :

— un peu inquiétantes, quoique déjà bien connues : plus des deux tiers des patients ne sont pas traités selon les recommandations ;

— et rassurantes : le respect des recommandations est associé à un meilleur rapport bénéfice-risque de la prise en charge pour le patient.

Nicolas Roche, service de pneumologie, hôpital Cochin, Paris.

D’après Keller T, et al. The Association of COPD Inhaler Regimen on Mortality and Hospitalization : A Secondary Analysis of the Long-Term Oxygen Treatment Trial. A2376.

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Mai 20 2019

Valve endobronchique : une rustine efficace dans le bullage persistant ?

Le bullage persistant par le drain pleural, notamment dans les suites de chirurgie thoracique, ou après pneumothorax sur poumon pathologique est un problème clinique très fréquent, source d’une morbidité non négligeable. Le management de la fistule bronchopleurale sous-jacente n’est pas bien codifié, avec selon les cas discussion d’un traitement chirurgical.

La pose de valves unidirectionnelle est une approche alternative intéressante pour laquelle l’intérêt dans cette indication a déjà été rapporté mais les données portant sur le taux de succès et la morbimortalité restent limitées. Une équipe du Mount SinaÏ Hospital, New York, États-Unis a rapporté lors d’une séance de poster discussion son expérience de la pose de valve dans cette indication. Depuis 2011, 34 patients avec fuite aérienne persistante (définie par un bullage se prolongeant plus de 5 jours) de causes variées (postopératoire 35 %, emphysème 35 %, SDRA 6 %, PID 12 %, infection pulmonaire 12 %) ont été traités par pose de valve endobronchique. Le taux de succès défini par l’arrêt du bullage était de 82 %, non influencé par l’étiologie de la fuite aérienne persistante, ni par la durée du bullage avant la pose de valve. Les 6 patients avec échec ont été traités par pleurodèse. Une complication de la pose de valve a été observée dans 6 % des cas sous forme d’insuffisance respiratoire aiguë par exacerbation de BPCO chez un patient et par atélectasie lobaire nécessitant l’ablation de la valve chez l’autre, les 2 épisodes récupérant sans séquelles. Cinq patients répondeurs et un non-répondeur sont décédés de leur SDRA ou de progression de leur cancer. Les auteurs concluent que la pose de valve unidirectionnelle, procédure peu invasive, est un traitement efficace de la fuite aérienne persistante, quelle que soit son étiologie.

Hervé Mal, service de pneumologie et transplantation pulmonaire, hôpital Bichat

D’après la communication de Madisi NY, et al. Endobronchial valves for the treatment of persistant air leaks of various etiologies. Am J Respir Crit Care 2019, 199 : A1099 (session)

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Mai 20 2019

Syndrome de détresse respiratoire aiguë : toujours à la recherche du réglage optimal de la PEP !

L’application d’une pression expiratoire positive externe (PEPe) fait partie intégrante de la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Cependant, le réglage optimal de la PEPe, suffisamment élevé pour maintenir ouvertes les voies aériennes distales (recrutement alvéolaire) mais de façon non excessive pour éviter le risque de surdistension pulmonaire (volo-barotraumatisme), reste un véritable challenge au quotidien pour le réanimateur. S’aider de la pression intrapleurale évaluée à partir de la pression œsophagienne (Pes) mesurée assez simplement au lit du patient apparaît donc comme potentiellement intéressant.

Dans une étude prospective randomisée multicentrique internationale, les patients atteints de SDRA modéré à sévère ont été randomisés pour bénéficier d’une PEPe titrée selon la Pes (PEPe-PEs ; n = 102) ou réglée de façon empirique à partir d’une table de titration de haute PEPe (≥ 10 cmH₂O) selon la FiO2 (PEPe-FiO₂ ; n = 98). Le volume courant (Vt) réglé était à 6 ml/kg de poids idéal théorique dans les deux bras. Le critère principal de jugement, critère composite associant de façon hiérarchique le décès et le nombre de jours sans ventilation mécanique (VM) à J28, n’était pas retrouvé différent entre les deux groupes (p = 0, 92), de même que la mortalité à J28 (32,4 % vs 30,6 % respectivement ; p = 0,88), J60 et à un an. Aucune différence n’était également retrouvée en termes de jours sans VM (15,5 vs 17,5 jours respectivement ; p = 0,93), d’incidence de pneumothorax (2,9 % vs 2 % ; p = 1,0) ou tout autre barotraumatisme (5,9 % vs 5 % ; p = 1,0). Par contre, les patients du groupe PEPe-Pes nécessitaient de recourir moins souvent aux stratégies thérapeutiques de sauvetage (NO, décubitus ventral, ECMO-VV) : 3,9 % vs 12,2 % (p = 0,04).

Une stratégie de réglage de la PEPe reposant sur des mesures simples de mécanique ventilatoire, pour séduisante qu’elle soit, ne permet pas d’en optimiser le risque/bénéfice ni d’améliorer le pronostic des patients atteints de SDRA modéré à sévère comparativement à un réglage empirique de la PEPe. La titration de la PEPe à partir de la Pes pourrait, cependant, permettre de diminuer le recours aux thérapeutiques de sauvetage, laissant entrevoir un bénéfice potentiel pour le devenir des patients à conforter par d’autres études randomisées de puissance suffisante.

Christophe Girault, service de réanimation médicale, hôpital Charles Nicolle, CHU-hôpitaux de Rouen

D’après la communication orale de Beitler JR, et al. Lung mechanics to guide positive end-expiratory pressure in acute respiratory distress syndrome : The EPVent-2 randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2019 ; 199 : A1009. Session A15.

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Mai 20 2019

Essais cliniques dans l’asthme : effet placebo ou effet éducation ?

Dans les essais cliniques faits dans l’asthme, l’effet du groupe placebo est souvent très important. Une amélioration de l’observance et un suivi plus régulier ont été évoqués pour expliquer ce phénomène. La technique d’inhalation du dispositif des participants aux essais cliniques a rarement été évaluée de façon objective.

Une étude prospective menée en Afrique du Sud a étudié la technique d’inhalation de 348 patients atteints d’asthme (n = 208) ou de BPCO (n = 140) ayant déjà participé ou non à un essai clinique. Les asthmatiques étaient plus jeunes en moyenne (46±16 ans) que les patients BPCO (53,6±14 ans).

La technique d’inhalation était jugée acceptable (≤ 2 erreurs) chez 66 % des patients. Les asthmatiques étaient plus nombreux que les BPCO à avoir une technique parfaite, définie par aucune erreur (43 vs 27 %, p < 0,001). Une technique parfaite était retrouvée chez 66 % des patients ayant déjà participé à un essai clinique, versus 27 % des patients n’ayant pas participé. La technique était jugée acceptable chez 81,9 % des patients ayant participé à un essai et seulement 61 % de ceux qui n’avaient pas participé. En analyse multivariée, la participation à un essai clinique était associée de façon significative à une bonne technique d’inhalation (OR 0,372, p = 0,002). La proportion de patients déclarant avoir eu au cours de leur suivi une démonstration de la technique était comparable dans les deux groupes.

Les auteurs font l’hypothèse que l’intensité de l’essai clinique (durée, nombre de visites, nombre d’EFR…) augmente le nombre d’interventions de démonstration de la prise du traitement et contribue à l’amélioration de la technique, et donc à l’effet du traitement inhalé. Idéalement, la vérification de la technique de prise doit précéder l’inclusion dans un essai randomisé.

Camille Taillé, service de pneumologie et Centre de référence-C des maladies pulmonaires rares, hôpital Bichat, Paris

D’après la session A 31 : asthma : clinical studies II. Poster A1329

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Mai 20 2019

Un risque cardiovasculaire post-anesthésique accru dans le syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil

Le syndrome d’apnées obstructives au cours du sommeil (SAOS) représente un facteur de risque de morbimortalité périopératoire, dont les mécanismes sont mal connus. La relation entre l’apparition d’une arythmie cardiaque et la présence de désaturations nocturnes pourrait être en cause.

C’est la raison pour laquelle l’équipe grenobloise a proposé la réalisation d’une étude prospective analysant les résultats d’un enregistrement ECG 12 voies effectué au cours de la première nuit et de la troisième nuit suivant une intervention urologique ou digestive sous anesthésie générale. Un enregistrement polysomnographique ainsi qu’une évaluation du score STOP-BANG étaient réalisés avant la chirurgie, ayant permis de sélectionner 120 patients avec un score ≥ 3 et un index de désaturations < 40/h (dont 24 % ne présentant pas de SAOS). Des phénomènes d’arythmie cardiaque (extrasystoles auriculaires ou ventriculaires, arythmie supraventriculaire) ont ainsi été retrouvés en relation avec des périodes d’hypoxémie nocturne au cours de la troisième nuit, par rapport à la nuit précédant l’intervention, chez tous les patients (1 [0 ; 4] vs 0 [0 ; 2], p = 0,04), mais plus particulièrement dans le groupe SAOS (1 [0 ; 4] vs 1 [0 ; 2], p = 0,02). Ces éléments sont survenus sans aggravation des troubles respiratoires au cours du sommeil.

Ainsi, la période postopératoire, et plus particulièrement au cours de la troisième nuit suivant une anesthésie générale, est marquée par une accentuation de l’influence de l’hypoxie nocturne sur la survenue de troubles de rythme cardiaque pouvant expliquer en partie la survenue, chez des patients SAOS, de complications cardiovasculaires sévères, justifiant pleinement le dépistage pré-anesthésique de ces patients à risque.

Jean-Claude Meurice, service de pneumologie, CHU de Poitiers

À partir du poster (A2280) présenté dans la session A 69 « SRN, : what can we learn from clinical and epidemiological studies in sleep ? » du 19 05 19, par R Tamisier (Grenoble, France).

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