La journée « Exacerbations de BPCO »,  a eu lieu le 4 avril 2014 à la Maison du Poumon

 « Exacerbations de BPCO : de la recherche aux recommandations »

Coordinateurs : Stéphane Jouneau, Graziella Brinchault, Nicolas Roche

Programme

9h30 :   Accueil

9h45      Introduction : quelle définition des exacerbations ? Nicolas Roche

10h-11h30 : Session 1 : Impact des exacerbations. Frédéric Masure, Gérard Huchon

10h         Exacerbations fréquentes et histoire naturelle. Pierre-Régis Burgel, Paris

Difficultés de la définition des exacerbations et des exacerbateurs fréquents (phénotype stable chez une petite minorité de patients).

Impact sur survie, déclin du VEMS, déclin de qualité de vie, activité.

10h30   Le poids des exacerbations hospitalisées. Nicolas Roche, Paris

Augmentation des hospitalisations pour EABPCO, proportionnelle à l’augmentation de l’ensemble des admissions.

Age, comorbidités, mortalité élevés.

Très faible proportion d’hospitalisations en pneumologie.

Moindre mortalité en hospitalisation privée (moins graves, et tous en pneumologie, alors que « surcodage » BPCO (sans spirométrie) hors pneumologie dans le public)

Mortalité prédictible par ailleurs par sévérité, âge, comborbidités.

11h        Les exacerbations non rapportées sont-elles anodines ? Gille Jebrak, Paris

Impact des exacerbations non rapportées par définition mal connu.

11h30-12h : Pause

12h-13h30 : Session 2 : Evaluation Clinique des exacerbations. Thierry Chinet, Christian Ghasarossian

12h         Investigations à visée étiologique/différentielle : quels examens chez quels patients ? Daniel Dusser, Paris

Fréquence des comorbidités cardio-vasculaires, part importante dans la mortalité des BPCO.

Augmentation du risque cardio-vasculaire (infarctus) après exacerbation, surtout si exacerbations fréquentes.

Troponine à l’entrée prédit mortalité à 3 ans. Idem avec la BNP.

Fréquence (variable selon critères d’inclusion) de la maladie thromboembolique chez les malades hospitalisés pour EABPCO non infectieuses.

Moindre survie à 3 (1 ?) ans en cas de maladie thrombo-embolique.

Difficulté à différencier exacerbation « pure », exacerbation + comorbidité aiguë (ICG, MTEV), décompensation aiguë d’autre cause chez un BPCO.

Q = qu’inclut-on dans la définition des exacerbations ? (i.e., les causes spécifiques ou non ?)

12h30   Apprécier la sévérité de l’exacerbation : de la pratique aux scores. Bruno Housset, Créteil

Junod, Rev Med Suisse 2014 : revue des 7 scores prédictifs à court terme.

Exacerbations non rapportées : moins de symptômes, augmentant plus rapidement.

Intérêt d’un score prédictif non pas de devenir intra-hospitalier mais du devenir à l’hôpital ou au domicile.

Intérêt / apport ? du score psychosocial.

Intérêt d’une EVA d’inconfort ?

Exact-pro non utilisable en pratique.

13h         Peut-on formaliser le diagnostic de l’exacerbation : l’EXASCORE. Franck Soyez, Bagneux

Objectif faciliter la reconnaissance / le diagnostic d’exacerbation par les experts et non-experts.

Guider en fonction de la sévérité détectée par le score l’orientation et la prise en charge.

Questionnaire de transition non validé.

Score final en 8 items et 2 domaines, psychosocial et respiratoire.

Intérêt d’une EVA ?

13h30-14h : Plateaux repas ou buffet

14h : Session 3 : prise en charge thérapeutique. Hervé Pégliasco, François Chabot

14h         Place des corticostéroïdes oraux. Hervé Mal, Paris

Largement recommandés.

Effets délétères possibles de cures répétées / injustifiées.

Peu d’études de patients ambulatoires. Critères d’évaluation fonctionnels.

Etudes positives (et métanalyse) chez les patients visitant les urgences +/- hospitalisés.

14h30   Support respiratoire : oxygénothérapie haut débit, VNI. Antoine Rabbat, Paris

OHD : couvre tout débit ventilatoire du patient, maintient la FiO2, lave l’espace mort, diminue la résistance inspiratoire, favorise clairance muco-ciliaire, effet PPC.

Aucun niveau de preuve dans la BPCO. A évaluer. Cher.

VNI : recommandation forte.

Question de la définition des indications : critère clinique (détresse) ou acidose ventilatoire

Formation et expertise nécessaires à préciser.

Lieu : l’important est la sélection des patients restant en salle (sévérité), l’expertise et les possibilités de surveillance.

Méthodes asservies (AVAPS, NAVA) insuffisamment validées.

Nombreuses questions sans réponse : humidification, durée, réglages, équipes dédiée, surveillance, intérêt des algorithmes de réglage automatique ?

Facteurs prédictifs de succès/échec mieux connus.

VNI post op : négatif. Pré-op : mitigé.

VNI en limitation de soins : données plutôt positives. Compassionnelle en fin de vie : ?

Quid de l’utilisation des bronchodilatateurs, corticoïdes, antibiotiques sous VNI.

15h         Alternatives à l’hospitalisation : les grandes études. Martin Dres, Paris

Objectifs des alternatives : retour précoce au domicile (moindre duré d’hospitalisation). Sortie directe de l’UHCD.

Bénéfice économique sans préjudice clinique pour le patient.

Télémédecine : contrasté, probablement utile en alternative à une éducation lourde.

15h30-16h : Pause

16h-17h30 : Session 4 : prévention. Alain Bernady, Bertrand Delclaux

16h         Vaccins anciens et nouveaux. Patrick Petitprez, Le Chesnay

Risque pneumococcique nettement élevé par l’existence d’une BPCO (et d’un asthme), l’avancée en âge, les maladies chroniques.

Revaccination Pneumo23 déconseillée (perte d’effet et induction d’une hyporéponse au vaccin conjugué) mais préconisée en France.

Très faible taux de couverture vaccinale, recommandations hétérogènes.

Efficacité vaccinale démontrée sur les infections invasives, pas sur les pneumonies, les exacerbations (tendance NS) ni la mortalité globale.

VPC13 > VPS23 pour induction réponse.

Introduction du Prévenar a induit une réduction des résistances par effet sur le portage des bactéries notamment résistantes.

Installation lente de la couverture vaccinale enfant par Prévenar 13.

Efficacité vaccinale sur pneumonies non bactériémiques = synonyme de coût-efficacité ; démontré par étude CAPITA.

En parallèle diminution des infections invasives chez les immunodéprimés.

Schéma : 1 injection Prévenar 13 puis 7 jours après 1 injection Pneumo 23 pour élargir le spectre vaccinal.

16h30   Réhabilitation : pendant, à la sortie, plus tard ? Sandrine Stelianides, Paris

Perte de fonction musculaire au cours des hospitalisations pour exacerbation.

Intérêt d’une réhabilitation pendant et post-exacerbation, avec gains physiologiques et sur qualité de vie, ainsi que réduction des réhospitalisations pour exacerbations.

Intérêt et sous-utilisation de l’électrostimulation.

Résultats discutables en terme de mortalité.

Intérêt en termes de coût-efficacité.

Réhabilitation post exacerbation = dans les 4 semaines.

Difficulté de mise en œuvre.

Pertes importantes entre éligibles et réhabilités.

17h         Education, plans d’action : quels bénéfices ? Pascale Surpas, Charnay

Adhésion, acquisition de compétences.

Très peu voire pas d’étude montrant l’effet de l’éducation seule (hors réhabilitation) en termes de prévention des exacerbations/hospitalisations.

Plans d’action répandus mais souvent incomplets (non revus avec soignant, pas d’ordonnance pré-établie)

Discordance entre conviction des soignants et réalités vécues par les patients sur le plan de la réalisation d’éducation et des attentes vis-à-vis d’elle.

Importance d’avoir des objectifs partagés, un financement, une approche multidisciplinaire…

Nécessité d’une démarche qualité.