Nicolas Guibert
CHU Toulouse, Université de Toulouse.
L’endoscopie bronchique interventionnelle connaît une transformation profonde grâce à la robotique, à l’imagerie 3D temps réel et aux nouvelles techniques de réduction de volume. Ces innovations permettent désormais de diagnostiquer avec précision les nodules pulmonaires périphériques et d’offrir des alternatives mini-invasives à la chirurgie pour l’emphysème sévère. Cette évolution ouvre la voie à une prise en charge moins invasive et plus personnalisée des maladies respiratoires chroniques.
L’endoscopie bronchique interventionnelle a profondément évolué au cours des deux dernières décennies. Initialement centrée sur le diagnostic des lésions endobronchiques proximales et la prise en charge des complications obstructives du cancer bronchique, elle bénéficie aujourd’hui de progrès technologiques majeurs qui en élargissent considérablement les indications. Deux domaines illustrent particulièrement cette évolution.
Le premier est celui du diagnostic des nodules pulmonaires périphériques, dont le nombre est appelé à croître avec le déploiement du dépistage organisé du cancer pulmonaire par scanner à faible dose [1]. Les nouvelles techniques de navigation bronchoscopique, associées à l’imagerie per-procédure et plus récemment à la bronchoscopie robotique, transforment progressivement les stratégies diagnostiques et ouvrent la voie à des approches thérapeutiques.
Le second concerne la prise en charge de l’emphysème sévère, où la réduction de volume pulmonaire endoscopique s’est imposée comme une alternative mini-invasive à la chirurgie chez des patients soigneusement sélectionnés. Au-delà des valves endobronchiques, plusieurs techniques innovantes visant à élargir les indications ou à traiter de nouveaux phénotypes de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sont actuellement en plein développement.
Robot, navigation et imagerie temps réel : le nodule ne peut plus se cacher !
Le déploiement du dépistage du cancer pulmonaire par scanner basse dose va accroître l’activité des pneumologues interventionnels [1]. La multiplication des petits nodules périphériques impose de disposer de techniques diagnostiques précises, peu invasives et capables de fournir suffisamment de matériel pour les analyses moléculaires. La ponction transpariétale conserve un excellent rendement diagnostique mais reste grevée d’un risque non négligeable de pneumothorax (25 – 30 %) [2]. Dans ce contexte, les techniques bronchoscopiques connaissent un développement extrêmement rapide. Les progrès de l’endoscopie dans ce domaine reposent sur l’efficacité grandissante :
- des outils de navigation : bronchoscopie virtuelle, navigation électromagnétique (NEM) et désormais bronchoscopie robotique basée sur la NEM ou la détection de forme par fibre optique ;
- des outils de visualisation en temps réel de la cible (« tool-in-lesion ») : échographie radiale (« minisonde »), imagerie 2D améliorée par tomosynthèse numérique ou idéalement 3D avec le cone beam ;
- des outils de prélèvements : des traditionnelles biopsies à la pince, brosse et aiguille à la cryobiopsie permettant de larges prélèvements sans artefact d’écrasement.
La minisonde radiale demeure une technique simple, peu coûteuse et très performante pour les lésions solides, de plus de 2 cm, et drainées par une bronche, mais sa sensibilité diminue grandement lorsque ces critères ne sont pas réunis [3,4].
