Décrit pour la première fois en 1977 par trois dermatologues canadiens, le syndrome de Birt-Hogg-Dube (BHD) est une maladie génétique transmise sur un mode autosomique dominant, souvent révélée par un pneumothorax d’allure idiopathique. Dans sa présentation typique, il associe des lésions pulmonaires kystiques, des manifestations cutanées à type de fibrofolliculomes et un risque élevé de tumeurs rénales y compris chez des sujets jeunes. Même si sa fréquence est rare (probablement de l’ordre de 1/200 000), sa reconnaissance est importante en termes de surveillance et de conseil génétique.
R.M. Kotloff (Philadelphie) dans une session consacrée aux maladies pulmonaires de découverte récente a brillamment repris les caractéristiques du syndrome de BHD. La maladie est fréquemment révélée, autour de la trentaine, par un pneumothorax inaugural. Plusieurs caractéristiques cliniques et radiologiques doivent faire suspecter le diagnostic. Sur le plan clinique, on retiendra la fréquence des antécédents familiaux proches de pneumothorax, la présence de lésions cutanées particulières à type de fibrofolliculomes (90 % des patients) siégeant volontiers au niveau du visage ou du cou. Elles peuvent être discrètes et nécessiter un avis dermatologique voire une biopsie cutanée pour confirmation. Radiologiquement le BHD est associé à la présence de lésions kystiques en tomodensitométrie thoracique. Ces lésions kystiques sont souvent complexes pouvant comporter des septas. Elles siègent préférentiellement aux bases et dans la partie médiane (proche du médiastin). Leur topographie et leur distribution sont très différentes de celles des lésions kystiques observées au cours de la lymphangioleiomyomatose (LAM) où les lésions sont diffuses et souvent réparties de façon homogène dans le parenchyme. L’histologie des lésions kystiques est non spécifique et la biopsie pulmonaire inutile au diagnostic. Contrairement à d’autres pathologies kystiques pulmonaires comme la LAM, l’histiocytose langheransienne ou la LIP, le BHD n’est pas associé à des anomalies de l’EFR. L’évolution de la maladie est dominée, d’une part, par un risque très élevé de récidive de pneumothorax (plus de 90 % dans une série japonaise de 52 patients) justifiant le recours rapide à la symphyse pleurale et, d’autre part, par un risque élevé de tumeur rénale chez des sujets jeunes. Ces tumeurs rénales sont elles aussi particulières puisqu’il s’agit plus souvent d’oncocytomes que de tumeurs à cellules claires.
Le BHD est lié à la présence de mutations sur le gène de la folliculine située sur le chromosome 17. La transmission est autosomique dominante. La folliculine interviendrait sur la voie de signalisation mTOR impliquée dans la prolifération cellulaire et qui joue également un rôle au cours de la LAM. C’est d’ailleurs cette voie qui est ciblée par le traitement par rapamycine chez les patientes porteuses de LAM. Le diagnostic de BHD, chez un sujet présentant un pneumothorax idiopathique, doit donc être suspecté par la présence et l’aspect des lésions kystiques pulmonaires, et confirmé par la présence des lésions associées notamment dermatologiques et si possible par l’enquête génétique. Il justifie l’indication précoce de la symphyse pleurale en cas de récidive, un conseil génétique et la mise en place d’une surveillance tous les deux ans par TDM et ou échographie rénale.
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Alain Didier, d’après la communication de R.M. Kotloff (Philadelphie) et de Y. Hoshika, et coll. (Tokyo) (A4438).
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