Vanessa Bironneau, Service de Pneumologie, CHU de Poitiers
Les nouveaux outils tels que les biomarqueurs, l’endotypage ou encore l’intelligence artificielle, sont prometteurs pour mieux stratifier les patients, mais leur valeur clinique reste encore incomplète, surtout lorsque les résultats sont difficiles à interpréter ou insuffisamment validés.
La prise en charge des patients apnéiques a d’abord reposé sur la physiologie et les symptômes, puis s’est enrichie par la recherche de biomarqueurs. L’objectif de cette évolution est de mieux identifier les patients à risque et d’adapter le traitement à leur profil réel, plutôt que de se limiter à une classification trop générale.
Les biomarqueurs
Les nouveaux biomarqueurs sont associés à un risque accru d’événements cardiovasculaires et cérébrovasculaires. Toutefois, ces données proviennent surtout d’études rétrospectives, avec une base de preuve encore inférieure à celle d’essais contrôlés prospectifs. Cela explique pourquoi certains marqueurs sont utiles pour orienter la réflexion, mais ne suffisent pas encore à eux seuls pour guider toute la décision thérapeutique.
Cependant, les données récentes suggèrent que les modèles de stratification peuvent aider à mieux identifier les patients à haut risque, distinguer ceux qui ont un bénéfice réel d’un traitement et orienter les choix thérapeutiques selon le profil du patient. Mais ces outils ne sont pas encore totalement prêts pour une application généralisée sans validation supplémentaire.
La place de l’intelligence artificielle
L’IA est décrite comme un outil prometteur, mais encore perçu comme une “boîte noire” par les cliniciens. Deux limites majeures sont mises en avant : la difficulté à comprendre pourquoi l’algorithme produit un résultat donné et la nécessité d’une validation clinique avant un usage réel. L’objectif n’est pas de remplacer entièrement la clinique par les algorithmes, mais de construire une prise en charge où les traits et les endotypes complètent les symptômes, où le traitement est choisi parmi plusieurs options disponibles et la décision est prise avec le patient.
Impact sur le diagnostic
La polysomnographie (PSG) reste l’outil diagnostique de référence pour le SAS, car elle fournit des informations complètes sur la structure du sommeil, les éveils, les troubles associés et évite de compter à tort des événements respiratoires pendant l’éveil. Elle permet aussi de distinguer les événements obstructifs/centraux et les apnées/hypopnées.
Impact sur la thérapeutique
La PPC est le traitement le plus fiable et le plus universel, avec une efficacité anatomiquement, donc applicable à la plupart des patients, et associée à une amélioration de la survie et de la mortalité. Les autres alternatives (OAM, chirurgie, stimulation du nerf hypoglosse) sont décrites comme efficaces dans des petites sous populations de patients très spécifiques. Il est donc nécessaire d’évaluer l’éligibilité aux thérapies alternatives par des outils de sélection comme l’endoscopie sous sommeil induit par ex. Le recours à des analyses physiopathologiques plus complexes pour prédire la réponse aux traitements non simples reste cantonné dans un cadre plus scientifique que routinier. Ainsi , la mise en pratique reste limitée par le fait que ces évaluations sont chronophages, nécessitent du personnel dédié et ne sont pas adaptées à la pratique quotidienne.
Parallèlement il existe également des limites non cliniques : la résistance au changement dans les hôpitaux ayant investi dans les laboratoires du sommeil, la données,e persistante pour l’analyse manuelle par le personnel, les préoccupations liées à la sécurité des données , les contraintes concernant le remboursement et l’inertie réglementaire avec des codes et critères de couverture obsolètes
Conclusion
L’examen des symptômes et des biomarqueurs vers une stratification plus fine par traits, puis vers l’usage prudent de l’intelligence artificielle, pourra à terme améliorer la sélection du traitement et renforcer la pertinence clinique des décisions. L’objectif étant de mieux identifier les patients susceptibles de bénéficier des thérapies alternatives, sans perdre de vue que les traitements établis restent les plus robustes. La médecine du sommeil évolue donc vers la précision sans que les standards actuels aient encore perdu leur valeur clinique et pratique.
D’après la session Perspective discussion: Can treatable traits- and symptom subtype-based management replace standard sleep apnoea diagnosis and treatment?
Precision matters: highlighting the relevance of endotypes and symptom subtypes for successful treatment concepts Maria Rosaria Bonsignore (Palermo, Italy)
Back to basics: why do established diagnostic and treatment paradigms still lead the way in obstructive sleep apnoea management? Johan Verbraecken (Edegem (Antwerp), Belgium
