Demande d’inscription à un groupe de discussion ou groupe d’information

• Nom*

• Votre prénom*

• Adresse courriel valide*

• Merci de saisir à nouveau votre adresse courriel*

• Quel(s) groupe(s) souhaitez-vous rejoindre ?*

AlvéoleEtherFemme et poumonsFonctionGECHOGOLFGSFICPIDESLARESPIRENTSOMMEILTABAC

• Pays d'exercice

• Ville d'activité professionnelle

• Profession*

PneumologueAllergologueMédecin généralisteOncologueChirurgien.ne thoraciqueMédecin MPRKinésithérapeuteEnseignant.e APAErgothérapeuteinfirmier.eChercheur.seÉtudiant.eAutres (veuillez préciser)

• Mode d'exercice*

Hospitalier en CHUHospitalier en CHGHospitalier en CHSP ou analogueLibéralCabinet de kinésithérapieAssociationRéseauLaboratoire de rechercheUniversitéIndustrie

Votre appartenance à une société nationale ou internationale de pneumologie (cotisation payée pour l'année en cours) est nécessaire pour pouvoir faire partie du groupe de travail.*

Si vous êtes membre d'aucune société de pneumologie vous pouvez quand même vous inscrire mais vous recevrez uniquement les messages de la liste de diffusion et ne pourrez pas voter. Dans ce cas, merci de cocher "Aucune" et mettre "0000" dans le champ du numéro.

SPLFERSAutre société de pneumologie nationale ou internationaleAucune

Indiquer ci-dessous votre numéro d'adhérent* sinon mettre AUCUN

Merci de vos réponses