Le sevrage de la ventilation mécanique (VM) représente un challenge quotidien chez les patients intubés-ventilés. Le Smartcare® (Draeger, Lubeck, Allemagne) est un logiciel de sevrage automatisé utilisant l’aide inspiratoire (AI) comme mode de ventilation, disponible sur certains ventilateurs de réanimation de dernière génération. À partir d’une zone de confort respiratoire personnalisée tenant compte à la fois du volume courant, de la fréquence respiratoire et du CO2 de fin d’expiration, le Smartcare® permet, grâce à son algorithme décisionnel, d’ajuster le niveau d’AI à la zone de confort prédéfinie et d’amener ainsi plus ou moins rapidement le patient jusqu’à l’épreuve de sevrage pour l’extubation. Bien que conceptuellement très séduisant, la place d’un tel outil en routine pour le sevrage de la VM reste cependant discuté.
Une méta-analyse a ainsi pu être menée sur les études ayant comparé le Smartcare® à des stratégies de sevrage de la VM non automatisées et ayant eu pour principal critère de jugement la durée du sevrage de la VM. Dix études incluant 654 patients et de qualité essentiellement modérée ont pu être retenues. Comparativement aux stratégies de sevrage non automatisées, le Smartcare® permettait de réduire significativement la durée totale du sevrage, le délai jusqu’au succès de l’extubation, la durée de séjour en réanimation et le nombre de patients ventilés mécaniquement plus de 7 et 21 jours. En revanche, le sevrage avec le Smartcare® apparaissait ne pas avoir d’impact sur le délai jusqu’à la première épreuve de sevrage réussie, l’incidence des pneumopathies acquises sous VM, la durée de séjour hospitalière ou la mortalité. Avec toutes les réserves d’une méta-analyse, dues en particulier ici à l’hétérogénéité entre les études retenues, ces résultats apparaissent très encourageants pour appliquer le Smartcare® au sevrage de la VM. Ils doivent cependant être mis en balance avec l’intérêt porté ou non par les cliniciens au quotidien pour le sevrage de la VM de leurs patients, les effectifs, la formation et la motivation du personnel infirmier pour assurer ce sevrage. Enfin, contrairement au sevrage de la VM « tout venant », il faut garder à l’esprit que le sevrage automatisé s’avère souvent peu adapté et utile aux patients les plus difficiles à sevrer. Dans tous les cas, et comme l’ont suggéré les auteurs de cette méta-analyse, des études prospectives randomisées contrôlées bien conduites seront encore utiles dans ce domaine.
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Christophe Girault d’après la communication de K.E.A Burns et al. Publication A5378 Smartcare™ versus non-automated weaning strategies for weaning time in invasively ventilated critically ill adults
Session D14 : New insights into mechanical ventilation
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