Petit cancer : petite résection ?

La lobectomie constitue la prise en charge standard des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) mais ce type de chirurgie est à l’origine d’une morbidité relativement importante du fait du large volume pulmonaire réséqué. Les résections sub-lobaires sont une alternative intéressante offrant potentiellement le même bénéfice de survie à condition d’obtenir les mêmes taux de rémission. La survie et le bénéfice clinique des segmentectomies dans le CBNPC n’ont pas été évalués par des essais randomisés. L’objectif de cette étude publiée dans le Lancet journal en 2022  était d’évaluer la non-infériorité de la segmentectomie en comparaison à la lobectomie dans le CBNPC ¹

Cette étude contrôlée, randomisée, a inclus au sein de 70 établissements japonais, des patients porteurs d’un CBNPC de stade IA (diamètre tumoral inférieur à 2 cm, ratio consolidation-tumeur supérieur à 0,5, lésion localisée dans le tiers périphérique du poumon et absence d’adénopathies). Ils étaient randomisés en groupes égaux pour être opérés par lobectomie ou segmentectomie.

Entre 2009 et 2014, 1106 patients ont été inclus : 554 dans le groupe segmentectomie et 552 dans le groupe lobectomie, avec des caractéristiques comparables. Dans le groupe segmentectomie 22 patients ont finalement été opérés par lobectomie et 1 par résection atypique. Après un suivi médian de 7,3 ans, la survie globale à 5 ans était de 94,3% dans le groupe segmentectomie et 91,1% dans le groupe lobectomie ; la supériorité et non-infériorité de la survie globale ont été confirmées par analyse de régression logistique (HR=0,663, p<0,001). L’amélioration de la survie globale était retrouvée dans tous les sous-groupes prédéfinis : histologie, sexe, âge, aspect du nodule au scanner. A 1 an, il n’y avait pas de différence significative de réduction de VEMS entre les 2 groupes. La survie sans rechute à 5 ans était de 88% dans le groupe segmentectomie et de 87,8% dans le groupe lobectomie (HR=0,998, p=0,99). La proportion de patients avec une rechute locale était significativement plus importante dans le groupe segmentectomie : 10,5% contre 5,4% dans les groupes lobectomie (p=0,0018). Aucune différence de mortalité à 30 et 90 jours n’était observée entre les 2 groupes. Les complications de grade 2 ou plus étaient aussi fréquentes dans les 2 groupes.

Il s’agit de la 1^ère étude randomisée, avec un large effectif, montrant le bénéfice de la segmentectomie comparée à la lobectomie dans le CBNPC avec une lésion périphérique de petite taille. Malgré des rechutes locales plus importantes dans le groupe segmentectomie, cette technique apparaît comme offrant des bénéfices au moins non-inférieurs par rapport à la lobectomie et pourrait ainsi devenir le nouveau standard chirurgical dans cette indication.  

Marion Ferreira, Service de pneumologie et explorations fonctionnelles respiratoires, CEPR INSERM U1100, CHRU Bretonneau Tours, Boulevard Tonnellé, Tours.

D’après la communication de Meizer A.C. : Clinical year in review, Lung cancer (session B1)