Formulaire d’inscription au groupe de discussion ou d’information du G2A

Bonjour,
Ceci est le formulaire permettant votre demande d’inscription au groupe d’information du G2A ou au groupe de discussion du G2A.
Elle doit être validée par les responsables du groupe

    • Nom*


    • Votre prénom*


    • Adresse email valide*


    • Quel est votre âge ?



    • Quel est votre genre ?



    • Pays d'exercice


    • Ville d'activité professionnelle


    • Quelle est votre spécialité

    PneumologueAllergologuePédiatreAutres (veuillez préciser)



    • Quelle population suivez-vous ?



    • Mode d'exercice

    Hospitalo-universitaireHospitalier (CHG, CHU)LibéralMixteIndustrie


    Votre appartenance à une société nationale ou internationale de pneumologie (cotisation payée pour l'année en cours) est nécessaire pour pouvoir faire partie du groupe de travail.*

    SPLFERSSFAEAACIAutre veuillez préciser


    • Etes-vous membre d'un autre groupe de travail de la SPLF ?

    AlvéoleBPCOCP2DyspnéeETHERFemmes et poumonFonctionGATGAVO2GECHOGETIFGOLFGREPIGSFGTIGTKJP02MNM'SORPHALUNGPAPPEIPneumologie et CultureRESPIRenTTabac et toxiques inhalésTouxTransplantation pulmonaire


    • Quels sont vos centres d'intérêts principaux ?

    Recherche fondamentaleTraitements de l'asthmeEducation thérapeutiquePhysiologie respiratoireAutre (veuillez préciser)


    • Quel membership souhaitez vous? Membre actif : je souhaite participer activement aux travaux du groupe, et accepte d’être sollicité par la présidence du G2A pour l’élaboration et/ou la réalisation de ces travaux, sans obligation de ma part à y participer.Membre associé : je souhaite être tenu informé.e des actualités et travaux du groupe, sans y prendre part activement

    membre actifmembre associé
    Si je souhaite être membre actif, je renseigne mon email ci-dessous pour pouvoir être facilement contacté par la présidence du G2A


    Merci de vos réponses

    Retour en haut
    SPLF-APPLI

    GRATUIT
    VOIR